旴江医家对金元四大家学术思想的继承与创新初探

★ 王萍

(江西中医药大学中医研究所 江西 南昌 330006)

任何中医医家均有自身的学术渊源，或沿袭一家，或博采众长，笔者在研读旴江前贤著作的过程中发现，一些主要的旴江医家如龚廷贤、龚居中、谢映庐、喻嘉言、李元馨、万有生及张海峰等其学术思想深受金元四大家的影响。有的医家在其著作序言中阐明了其学术来源，如龚廷贤“……于是从苦心十祀，祖轩、岐，宗仓、越，法刘、张、朱、李及历代名家，茹其英华，参以己意，详审精密，集成此书，名曰《万病回春》”，有的虽未直言其学术渊源，但其学术思想中体现了金元四大家的特点，其医话医案中也时常论及四大家的思想。这些旴江医家或尊东垣补土、或法子和攻下、或参丹溪养阴、或循完素之苦寒清热，或兼而有之，并各有所突破。笔者在此初步探讨了主要的一些旴江医家对刘、张、朱、李学术思想的继承及突破之处。因未能深究前贤之学，纰漏之处，祈抛砖引玉。

1 倡东垣补土，承阴火之论

龚廷贤(1522～1619年)，明代金溪人，先生倡导东垣的脾胃学说，在生理病理上均注重脾胃[1,2]，如《寿世保元》云:“夫脾胃者，仓凛之官也。属土以滋众脏，安谷以济百骸。……人之一元，三焦之气。五脏六腑之脉，统宗于胃，故人以胃气为本也。”故其认为“胃气虚则五脏六腑之气亦馁矣。善用药者，必以助胃药助之。”其具体用药也多是东垣补中益气汤类，如《寿世保元》全书共列医案204例，使用补中益气汤的就占三分有一。但在论述内伤病的病因方面，龚氏虽然也是从饮食劳倦方面分析，认为与脾胃有密切关系。但其认为“内伤之要，有三致焉。一曰饮食劳倦即伤脾，此常人之患也，因而气血不足，胃脘之阳不举，宜补中益气汤主之。二曰思欲而伤脾，此富贵之患也，资以厚味，则生痰而泥膈，纵其情欲，则耗精而散气……故吞酸而便难。胸膈渐觉不舒爽，宜加味六君子汤，加红花三分、知母(盐炒)一钱主之。三曰饮食自倍，肠胃乃伤者，藜藿人之患也，宜保和丸、三因和中丸权之。”此处指出了饮食劳倦在常人、富贵之人和藜藿人(贫穷人)之间导致脾胃病变的不同，并提出了不同的治法方药，这与东垣则有不同。其中三因和中健脾丸是其家传之调护脾胃通用之剂，是根据五行生克理论创制，因为“心火，脾土之母，肝木，脾土之贼，木曰曲直作酸”，故“心气和则脾土荣昌……舒肝则胃气畅矣”。李元馨(1893～1982年)，临川人，先生亦很重视李东垣提出的脾胃是“元气之本，升降之枢”之说，临证问诊必问饮食和二便，用药常照顾中州[3]。但其不同于东垣尤为重视升脾阳，而是相反认为六腑以通为顺，以降为和，脾气之不升多由胃肠之郁滞，欲升清阳之气，宜先疏导胃肠之郁滞，故常用通降之法调畅气机。而张海峰先生(1915～1988年)，江苏镇江人，长期于南昌行医，在诊疗中对中医脾胃学说尤为致力[4]，认为脾胃生理功能可以用“纳化、升降、燥湿、生血、统血”十字就能很好地概括，并把五行理论引进其中。其认为胃纳是脾化的基础，应以开胃为先，其开胃之法继承了李东垣的升阳益胃除湿法。

自东垣创立阴火理论以来，因理论阐述未能完备，后世尽管对其理论多有承袭，但争论之声也历代不休。万友生(1917～2003年)，南昌新建人，先生则进一步完善了阴火理论，对阴火相对于阳火的概念，阴火虚证和阴火实证的病因病机，标热证和本寒证的辨证要点以及治法等均阐明了自身的观点，使阴火理论更为规范。如针对东垣虽然阐明了阴火的发生与脾胃元气虚弱有关，但概念未明的不足，万老引用李时珍《本草纲目》中相关文字阐述了对阴火概念的理解，理清了阴火之“火”为热的现象，而“阴”是指该热象的病机本质，为脾气、脾阳、肾阳不足，或湿邪塞中，或外寒束表。即阴火指病性为阴寒而部分病证为火热的病理概念[5]。

2 取子和攻下，法度多变

李元馨先生力倡子和“贵流不贵滞”、“治病当论药攻”之说[6]，治病着重祛邪，擅长攻法，纠正了当时社会滥补风气导致的流弊。若遇危重病症，不管老幼，只要能用泻法，脾运尚佳，则当机立断，方中可全无补益之药，恰合张子和“不补之中，有真补存焉”之说。但先生应用下法，又不墨守子和成规，而是视其寒热虚实、阴阳挟杂、在上在下，而选用寒下、热下、急下、缓下、寒热互投或寓通于补。如老年人虚实夹杂，世医多以扶正祛邪之法用之，但先生认为有些病人应及时依靠药物祛邪外出，延误时机反易内传生变[7]。另如治一小腹如置冰，大便或秘，或质软量少而艰行的患者，前医用参附汤、理中汤等无效，先生曰此冷癖之甚者，非以补火，难解冰凝，非以通下，难去腑浊，服硫附丸乃转。此案专补罔效，而以补火壮阳通便之法寓通于补建功[3]。

3 参丹溪养阴，痨病尤显

龚居中，生卒年不详，明末金溪人。擅长治疗痨病，著《红炉点雪》。认为此病缘于劳伤精气血液，遂致阳盛阴亏，阴虚则火动，火动则痰生，火为痰之本，痰为火之标，而阴虚则又为致火致痰之本，道出了阴亏火炽是痨病的基本病机[8]。但在治疗方面先生并未单纯的滋阴降火，而是深悉“阳生阴长”之理，认为“痰火”之证，固然由于阴虚，法当滋阴，然不用补阳之品，则阴何自而生？故根据朱丹溪的“虚火可补，须用参芪”之说，在很多滋阴方剂中均加入人参、黄芪[9]。如“虚劳久咳加减主方”、“诸血后虚怯主方”、“骨蒸主方”等等，并认为“阴虚之极，不用人参补阳，何以生阴。若不服参芪得愈者，必真阴尚未甚亏，脾胃尚未衰败，脉必浮大而缓，故用补血降火之药，或有可愈者，但亦稀少耳。予自总角以至于今，服参芪而愈者，十常六七，而不服参芪而愈者，十无二三，盖阴籍阳生之理，历历可征。”

除了在痨病方面特色鲜明地继承发扬了朱丹溪的学说，许多其他旴江医家也对丹溪之说推崇有加。如傅再希(1899～1984年)，临川人。先生其用药偏重于养阴，认为朱丹溪的“阳有余，阴不足”论，甚合我国南方人体质的一般情况[3]。如先生治疗一发热已有5个月之久，体温常在38℃～38.5℃之间，时当暑月，汗出涔涔，形体羸弱，面色白光白，饮食几废，便秘尿赤，舌质偏红、苔黄而干，脉沉而滑数的患者，细审其病之由来始末，断为痰热交结。方中除用瓜蒌、浙贝等化痰清热之药外，还大量运用了生地、麦冬、知母等养阴之品[10]。谢佣耕(1909～1977年)，南城人。其父谢佩玉、先祖谢映庐均是名医，先生秉承家学，推崇丹溪学说，认为“气有余便是火”，气不足郁而成火。外感暑热燥气，增助内气成热成火。外感风寒湿气，郁闭表气成热成火。内伤饮食，辛热之物食积成火。五脏六腑皆有火，如心火、肝火、肺火、脾火、肾火、大肠火、小肠火、膀胱火、三焦火、胆火等[3]。李元馨先生赞同朱丹溪“阳有余，阴不足”论[3]。认为此属内伤，为肝肾阴液亏损，应以扶正为主，补其不足。六味地黄丸、知柏地黄丸、一贯煎、补心丸、月华丸、石斛夜光丸、大补阴丸、甘露饮等是先生运用娴熟的滋阴降火之剂。

4 循河间火热，首倡秋燥

李元馨先生在临证中重视六气化火的病机，对刘完素的“火热论”比较认同[3]。其“怫热郁结于表”，用辛凉解表剂银翘散；热郁肌腠，汗出不彻，用解肌发表剂柴葛解肌汤；表证而兼有里热燥实，用表里双解剂凉隔散；里热炽盛，用黄连解毒汤之类。

而清代名医喻嘉言(1585～1664年)，南昌新建人，于其《医门法律》中提出了“秋燥论”[11]。燥证首简载于《素问》，后刘完素在《素问玄机原病式》中提出“诸涩枯涸，干劲皴揭，皆属于燥”的说法，然而其对燥证仍未阐明，直至喻嘉言首倡秋燥立论，并为后世温燥凉燥之说的基础。喻嘉言也完善了刘完素认为燥证只在中下焦的说法，提出了秋燥伤肺的理论。对于秋燥的治法，继承了东垣润肠丸以及导滞通幽汤，前者用治脾胃中伏火，大便秘涩，或干燥闭塞不通等证，后者用于治大便难，幽门不通，上冲，吸门不开，噎塞不便之证。且应用了丹溪大补丸降阴火，补肾水，治阴虚燥热证。并在此之外，喻嘉言还创建了著名的方剂“清燥救肺汤”。

总之，金元之后的旴江医家中许多深受金元四大家学术思想的影响，有的大力提倡某一学说并发扬突破，有的汇通诸家择其善者而融之。如上述李元馨先生及谢映庐先生等，后者在《谢映庐医案》中就汇聚了刘河间、张洁古、李东垣、朱丹溪等诸子论治方药[12]。如中气大虚，清阳不升，浊阴不降的头痛不息，选用东垣益气聪明汤以补中益气；治火烁金伤，兼之阳明失节，以致机关不利之足痛病，取丹溪大补阴丸及虎潜合法[13]。笔者认为从历史的发展角度看，后世医家受前贤的影响是肯定的。除此之外，旴江医学作为一个地域性医学群体，由于地理、文化等因素的相近，同地域内医家间的学术交流也是必然的，对旴江医家的学术思想和临证经验的总结研究，有利于形成具有地方特色的、针对领域内特定病证人群的医疗经验。

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