高危型人乳头瘤病毒联合肿瘤标志物检测对宫颈鳞癌的诊断价值

戴骏，宋明旭，周红

（1．江南大学附属医院检验科，江苏无锡214062；2．江南大学附属医院肿瘤研究所，江苏无锡214062；3．江苏大学医学院，江苏镇江212013）

高危型人乳头瘤病毒联合肿瘤标志物检测对宫颈鳞癌的诊断价值

戴骏1，宋明旭2，周红3*

（1．江南大学附属医院检验科，江苏无锡214062；2．江南大学附属医院肿瘤研究所，江苏无锡214062；3．江苏大学医学院，江苏镇江212013）

目的：探讨高危型人乳头瘤病毒（HPV）联合血清肿瘤标志物癌胚抗原（CEA）、甲胎蛋白（AFP）、糖类抗原19-9（CA19-9）、糖类抗原72-4（CA72-4）、糖类抗原125（CA125）和鳞状细胞癌抗原（SCC）及叶酸检测在宫颈鳞癌诊断中的意义。方法：对66例宫颈鳞状细胞癌患者、40例宫颈上皮内瘤变患者及57例健康对照者进行HPV及上述血清肿瘤指标的检测，分析不同组别各种指标的差异。结果：宫颈鳞癌组HPV、CEA、CA19-9、CA72-4、CA125、SCC和叶酸水平与其余两组差异有统计学意义（P＜0．05），AFP水平各组间差异无统计学意义（P＞0．05）。ROC曲线显示在筛选宫颈鳞癌的应用上，HPV敏感度最高，其次是SCC，AFP与叶酸无显著意义。使用多元判别分析显示，除AFP外的血清肿瘤标志物联合诊断准确率可达67．4%；而进一步将上述血清肿瘤标志物联合HPV和叶酸，准确率可达80．5%。结论：HPV联合血清肿瘤标志物检测可辅助宫颈鳞癌的诊断。

宫颈鳞癌；高危型人乳头瘤病毒；血清肿瘤标志物；叶酸

宫颈癌的发生率和病死率在女性恶性肿瘤中仅次于乳腺癌，位居第2位［1］。宫颈癌好发于30～50岁女性，但是近年来其发病呈现年轻化发展趋势［2］。高危型人乳头瘤病毒（human papilloma virus，HPV）感染是宫颈癌的致病因子［3］，HPV的持续感染导致宫颈上皮发生不典型增生，引起不同程度的宫颈上皮瘤变（cervical intraepithelial neoplasia，CIN），继而发生宫颈癌变。早期诊断和治疗宫颈癌和癌前病变对降低宫颈癌的死亡率具有重要意义。除了传统的宫颈细胞涂片、阴道镜检查和液基细胞学检查（TCT），血清肿瘤标志物检测在宫颈癌的辅助诊断、复发监测和预后判断中，应用越来越广。本文旨在探索HPV联合血清肿瘤标志物及叶酸检测在宫颈鳞癌中的诊断价值。

1 对象与方法

1．1 对象

2012年1月至2013年5月本院初次诊断为宫颈鳞癌患者66例，年龄32～77岁，平均（46．6± 7．6）岁。宫颈上皮内瘤变组（CIN组）40例，年龄32～74岁，平均（52．6±11．2）岁。健康对照组57例，为排除宫颈病变和其他肿瘤的健康体检人群，年龄29～81岁，平均（48．6±11．0）岁。全部病例经病理诊断证实。

1．2 方法

1．2．1 HPV DNA检测 用无菌棉拭子插入宫颈口，均匀用力旋转5周，取出后置于培养管中。采用美国Digene公司的第2代基因杂交信号扩大检测仪和试剂盒检测13种高危型HPV亚型（即HC2）：16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59和68；以HPV DNA检测结果＞1．0 pg／mL为阳性。

1．2．2 肿瘤标志物的检测 受检者清晨空腹静脉采血3 mL，2 h内离心分离血清。采用罗氏（Roche）E170型全自动化学发光仪测定癌胚抗原（CEA）、甲胎蛋白（AFP）、糖类抗原19-9（CA19-9）、糖类抗原72-4（CA72-4）、糖类抗原125（CA125）。鳞状细胞癌抗原（SCC）采用上海透景生命科技有限公司生产的流式荧光发光仪检测。以上标志物临界值分别为参考上限3．4 ng／mL、7 ng／mL、27 U／mL、6．9 U／mL、35 U／mL、1．5 ng／mL。

1．2．3 叶酸的检测 空腹抽取静脉血3 mL，2 h内离心分离血清。采用贝克曼库尔特（Beckman Coulter）DX800型全自动化学发光仪测定叶酸水平。叶酸的临界参考范围下限为3 ng／mL。

1．2．4 病理学检查 阴道镜下对病变最严重处多点取材活检，如无异常，则常规取移行带3、6、9、12点4处。本研究以病理组织学结果为标准。

1．3 统计学方法

应用SPSS 17．0进行分析。由于3组结果属非正态分布，所以以中位数（四分位间距）表示，多组比较采用Kruskal-Wallis H检验，组间两两比较采用Nemenyi检验。宫颈鳞癌组不同临床分期结果方差齐性的采用方差分析和LSD-t检验，方差不齐则用Nemenyi检验。宫颈癌组与CIN组的阳性率比较采用卡方检验。联合诊断应用多元判别分析。

2 结果

2．1 各组HPV、血清肿瘤标志物和叶酸水平比较

3组间HPV、CEA、CA19-9、CA72-4、CA125、SCC、叶酸水平的差异有统计学意义（P＜0．05），而3组间AFP水平差异无统计学意义（P＞0．05）。进一步进行两两比较，宫颈鳞癌组CEA水平明显高于CIN组（P＜0．05）。宫颈鳞癌组SCC、CA19-9、CA72-4、CA125水平明显高于CIN组和健康对照组（P＜0．05）。宫颈鳞癌组和CIN组的HPV水平均明显高于健康对照组（P＜0．05）。见表1。

2．2 不同临床分期宫颈癌患者HPV、血清肿瘤标志物和叶酸水平比较

66例宫颈鳞癌患者分别来自临床分期的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期，由于Ⅳ期病例数只有2例，故只比较Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期。Ⅲ期的CEA、SCC水平均明显高于Ⅰ期，Ⅱ期的SCC水平明显高于Ⅰ期，Ⅰ期叶酸水平明显高于Ⅱ期。由于CEA、CA125和SCC方差不齐，故而用中位数（四分位数）表示（表2）。其余指标方差齐性，用均数±标准差±s）表示，结果见表3。

表3 不同临床分期鳞癌AFP、CA19-9、CA72-4、HPV和叶酸水平比较 ±s

a：P＜0．05，与Ⅰ期比较

分期 n AFP（ng／mL） CA19-9（U／mL） CA72-4（U／mL） HPV（pg／m L） 叶酸（ng／mL）Ⅰ期 25 2．73±1．35 20．83±25．07 4．38±4．99 636．61±818．94 9．35±4．06Ⅱ期 28 2．03±1．03 20．42±22．82 5．47±4．37 559．56±672．83 7．20±3．64aⅢ期 11 2．41±0．96 22．30±16．76 6．77±5．87 468．02±572．43 6．98±1．98 F值0．097 0．973 0．524 0．779 0．049 2．424 0．027 0．653 0．251 2．798 P值

2．3 ROC曲线分析

由图1可知，HPV筛选宫颈鳞癌患者的诊断价值最高，曲线下面积为0．978；其次是SCC，曲线下面积为0．909。而其他血清肿瘤标志物的曲线下面积均未超过0．8。CEA，AFP，CA19-9，CA72-4，CA125和叶酸曲线下面积分别为0．776，0．478， 0．622，0．622，0．655和0．567。

2．4 CIN组与宫颈鳞癌组HPV及肿瘤标志物阳性率比较

宫颈鳞癌组HPV、CEA、CA19-9、CA72-4、CA125和SCC阳性率均明显高于CIN组（P均＜0．05），但血清AFP水平在两组未见明显差异（P＞0．05）。见表4。

2．5 各指标联合使用的多元判别分析结果

对6种肿瘤标志物进行多元判别分析，结果表明AFP无统计学意义。其余5个指标联合诊断的准确率可以达到67．4%（真阳性＋真阴性），超过了表4中单个指标的阳性率。

进一步对这个数据联合模型加入HPV及叶酸进行修正，联合检验的准确率在单纯肿瘤抗原联合诊断的基础上可提高到80．5%，明显超过单独任何一个指标的阳性率。

3 讨论

HPV的检测具有操作简便，灵敏度高等优势。有研究指出HC2检测诊断宫颈癌的敏感性达97．1%，特异性是85．6%［4］。阴道镜检查、患者过多的宫颈活检会增加出血和感染的概率，所以高危型HPV检测在宫颈癌筛查中检出高风险人群，降低漏诊率具有重要意义。肿瘤标志物反映癌的发生和发展过程及肿瘤相关基因的激活或失活程度，但血清肿瘤标志物单独检测灵敏度不高。

CEA的浓度与癌症的早、中、晚期有关，越到晚期CEA值越高［5］。本研究结果显示AFP对于宫颈鳞癌的诊断意义不大。血清CA125水平升高越明显，表明肿瘤负荷越大［6］，而且CA125的水平与瘤体的大小及淋巴结是否转移密切相关［7］。有研究表明CA72-4在非消化系统肿瘤中也多见升高，如在宫颈和宫内膜癌中增高比例达29．09%［8］。本研究结果显示宫颈鳞癌组CA72-4阳性率为25．8%，高于CIN组的7．5%。SCC存在于鳞状上皮细胞的胞质内，是一种特异性很好且是最早用于诊断鳞癌的肿瘤标志物。SCC参与肿瘤的生长，有助于所有鳞状上皮细胞起源癌的诊断和监测。本研究结果显示宫颈鳞癌组SCC水平显著高于CIN组和健康对照组。健康对照组和CIN组SCC的阳性率均为0。

叶酸在体内主要参与DNA的甲基化和DNA的合成过程，有资料报道叶酸缺乏可导致p53编码区的低甲基化［9］。叶酸缺乏可导致DNA链断裂和染色体脆性增加，其中最常见的一个脆性位点是FRA3B，而HPV16 E6癌基因与宿主DNA整合的位点也恰在此处［9］。这表明叶酸可协同HPV16致宫颈癌及癌前病变。本次研究结果显示宫颈鳞癌组与CIN组和健康对照组叶酸水平差异有统计学意义，且鳞癌Ⅰ期组叶酸水平明显高于Ⅱ期。虽然本研究纳入的病例较少，但仍能在一定程度上说明随着叶酸水平的降低患宫颈癌的危险性有增加的趋势。

由ROC曲线得知，从单个指标来看HPV筛选宫颈鳞癌的敏感度最好，其次是SCC。但没有单一的指标可以很好地鉴别诊断鳞癌和瘤变。因此本文尝试用多元判别分析（multiple discriminant function analysis，MDA）的统计模型对多种诊断指标进行联合分析，从而提高诊断能力。MDA方法概括来说是通过建立判别函数（d＝b0＋b1x1＋b2x2＋L＋bx）把各个变量结合起来从而得出一个判别函数分数d（discriminant score）。多元判别分析结果表明，联合血清肿瘤标志物和HPV及叶酸能提高检出的阳性率，达到80．5%。

综上所述，高危型HPV检查因其具有高灵敏度和无创伤性可作为宫颈癌的首选筛查方法。SCC灵敏度高，特异性高（100%），对宫颈鳞癌针对性最高，可有效地辅助宫颈鳞癌的诊断和预后判断。血清肿瘤标志物与HPV和叶酸联合检测有助于宫颈鳞癌的诊断。

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R737．33

B

1671－7783（2014）05－0445－04

10．13312／j．issn．1671-7783．y140063

*：通讯作者，教授，硕士生导师，E-mail：hongzhou＠ujs．edu．cn

2014－03－19 ［编辑］何承志