我院2011－2013年细菌的菌群分布特点与耐药性分析

邱卫强

我院2011－2013年细菌的菌群分布特点与耐药性分析

邱卫强

作者单位：463000 驻马店市，河南省驻马店市中心医院检验科

目的 了解我院2011－2013年病原菌检出情况和耐药性变迁趋势。方法对2011年1月－2013年12月我院住院患者送检的各类标本进行病原菌分离培养，同时用VITEK2－Compact全自动细菌分析仪进行鉴定和药敏试验，按最新版本的CLSI标准对检出的27 399株病原菌进行回顾性分析。结果27 399株病原菌中，革兰阳性菌检出7367株，占26．9%，前3位革兰阳性球菌分别是凝固酶阴性葡萄球菌、肠球菌属、金黄色葡萄球菌。革兰阴性菌检出14 815株，占54．1%，其中前6位分别是铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、阴沟肠杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌。真菌检出5217株，占19．0%。凝固酶阴性葡萄球菌和金黄色葡萄球菌对苯唑西林的耐药率较低，在38．9%以下，对青霉素和红霉素的耐药率较高，分别在96．1%和84．9%以上。肠球菌对头孢唑啉100%耐药，对克林霉素的耐药率最低，在23．8%以下。肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌和阴沟肠杆菌对碳青霉烯类抗生素亚胺培南的耐药率均较低，但呈逐年上升趋势。肺炎克雷伯菌对哌拉西林的耐药率最高，在99．7%以上，大肠埃希菌对哌拉西林和头孢唑啉的耐药率均较高，阴沟肠杆菌对头孢唑啉和氨苄西林／他唑巴坦的耐药率均较高，在90．7%以上。三种主要非发酵革兰阴性杆菌的耐药情况较严重，仅对米诺环素、多粘菌素B和头孢哌酮／舒巴坦的敏感性较高。结论我院感染以革兰阴性菌为主，细菌对抗菌药物的耐药性逐年增加。应动态监测本地区病原菌谱和耐药性变迁，合理选择抗生素，降低细菌的耐药性。

抗菌药物；病原菌；耐药性；革兰氏阳性球菌；革兰氏阴性杆菌

近年来由于广谱抗菌药物的广泛使用，导致病原菌的种类复杂多样，耐药率逐年上升。对感染病原菌的菌种和耐药性进行分析，能为临床合理使用抗生素提供参考依据［1］。因此，本文对我院2011－2013年住院患者感染病原菌的主要菌种和对常用抗菌药物的耐药情况进行统计分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料收集我院2011年1月－2013年12月住院患者各类标本分离的病原菌共27 399株。标本种类为血液、痰液、尿液、粪便、分泌物、脑脊液、胸腹水、穿刺液、引流液及其他标本。同一患者连续多次分离的相同菌株，取首次分离菌株，去除重复菌株，非无菌部位标本只收集致病菌。

1.2 方法实验操作严格按照《全国临床检验操作规程》第3版进行，采用法国梅里埃的VITEK2－Compact全自动细菌鉴定仪对细菌进行培养、分离、鉴定和药敏试验。特殊菌种的药敏试验采用K－B纸片法，根据美国临床实验室标准化研究所最新版本所规定的折点进行结果判断。K－B法药敏试验质控菌株为大肠埃希菌ATCC25922，金黄色葡萄球菌ATCC29213、铜绿假单胞菌ATCC27853和粪肠球菌ATCC29212；细菌鉴定仪鉴定和药敏试验质控菌株为大肠埃希菌ATCC25922和金黄色葡萄球菌ATCC29213。质控菌株均购自卫生部临床检验中心。

1.3 产超广谱β内酰胺酶（extended spectrum betalactamases，ESBLs）检测采用双纸片协同法，选择头孢他啶、头孢他啶－克拉维酸和头孢噻肟、头孢噻肟－克拉维酸，同时贴于琼脂板，纸片相距3 cm，24 h观察结果，如果加酶抑制剂的抗生素环直径比不加酶的大于5mm，则确证实验阳性。

1.4 统计学处理采用WHONET 8．4软件对所有数据进行处理。

2 结果

2.1 病原菌的分布27 399株病原菌中，同时培养出两种病原菌的标本有1265份，同时培养出三种病原菌的标本有650份。革兰阴性菌共检出14815株，占54．1%，前六位分别是铜绿假单胞菌3638株、大肠埃希菌3602株、肺炎克雷伯菌3150株、鲍曼不动杆菌2886株、阴沟肠杆菌523株和嗜麦芽窄食单胞菌302株。革兰阳性菌共检出7367株，占26．9%，前三位依次是凝固酶阴性葡萄球菌4272株、金黄色葡萄球菌746株和肠球菌1596株。真菌共检出5217株，占19．0%。2011－2013年病原菌菌种分布情况见表1。

2.2 主要革兰阳性球菌对临床常用抗生素的耐药情况排名前三位的革兰阳性球菌中，凝固酶阴性葡萄球菌和金黄色葡萄球菌对苯唑西林的耐药率较低，在38．9%以下，对青霉素和红霉素的耐药率较高，分别在96．1%和84．9%以上。肠球菌对头孢唑啉100%耐药，对青霉素和高浓度庆大霉素的耐药率也较高，对克林霉素的耐药率最低，在23．8%以下。没有发现对万古霉素和替考拉宁耐药的菌株。主要革兰阳性球菌对临床常用抗生素的耐药情况见表2。

2.3 主要革兰阴性杆菌对临床常用抗生素的耐药情况我院2011、2012、2013年ESBLs大肠埃希菌检出率分别为44．3%（552／1247）、43．3%（561／1295）、42．8%（454／1060），ESBLs肺炎克雷伯菌检出率分别为35．4%、35．8%、35．5%。2011年－2013年肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌和阴沟肠杆菌对碳青霉烯类抗生素亚胺培南的耐药率均较低，但呈逐年上升趋势，肺炎克雷伯菌对亚胺培南的耐药率由2011年的1．0%上升到2013年的6．1%，大肠埃希菌由0．1%上升到1．5%，阴沟肠杆菌由2．4%上升到4．0%。此外，肺炎克雷伯菌对哌拉西林的耐药率最高，在99．7%以上，对阿米卡星、左氧氟沙星、头孢吡肟、哌拉西林／他唑巴坦、头孢替坦和美罗培南的敏感性均较好；大肠埃希菌对哌拉西林和头孢唑啉的耐药率均较高，而对阿米卡星头孢吡肟呋喃妥因、哌拉西林／他唑巴坦、头孢替坦和美罗培南的敏感性较好；阴沟肠杆菌对头孢唑啉和氨苄西林／他唑巴坦的耐药率均较高，在90．7%以上，而对阿米卡星、左氧氟沙星、头孢吡肟、哌拉西林／他唑巴坦、环丙沙星和美罗培南的敏感性均较好。主要革兰阴性杆菌对临床常用抗菌药物的耐药率见表3。

2.4 主要非发酵革兰阴性杆菌对临床常用抗菌药物的耐药情况三种主要非发酵革兰阴性杆菌的耐药情况较严重，对头孢美唑的耐药率均为100．0%，对米诺环素、多粘菌素B和头孢哌酮／舒巴坦的敏感性较高；另外，铜绿假单胞菌对哌拉西林／他唑巴坦的敏感性较好，而嗜麦芽窄食单胞菌对哌拉西林／他唑巴坦、复方新诺明、左氧氟沙星和环丙沙星的敏感性也较好。临床常见非发酵革兰阴性杆菌对临床常用抗菌药物的耐药率见表4。

3 讨论

随着广谱抗菌药物的广泛应用，越来越多的细菌出现耐药性，耐药形势越来越严峻，细菌的耐药性日益成为世界医药界广泛关注的问题。由于许多耐药菌株在医院内广泛传播，因此定期开展细菌耐药性检测，加强医院内感染控制，合理应用抗菌药物等综合措施是缓解耐药菌株扩散的重要举措。

表1 2011－2013年27399株病原菌分布情况和构成比［n（%）］

表2 2011－2013年常见革兰氏阳性球菌对常用抗生素的耐药情况（%）

本文研究我院2011年1月－2013年12月住院患者各类标本中分离出27 399株病原菌中，革兰阴性菌占54．1%，革兰阳性菌占26．9%，真菌占19．0%，真菌检出率比一般报道检出率高［4，5］。本文研究中占前六位的革兰阴性杆菌分别是铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、阴沟肠杆菌和嗜麦芽窄食单胞菌，这与文献［4］报道也不一致，我院铜绿假单胞菌检出率高可能与地区环境有关。

表3 2011－2013年常见革兰阴性杆菌耐药情况（%）

表4 2011－2013年常见非发酵革兰阴性杆菌对临床常用抗菌药物的耐药情况（%）

革兰阳性球菌普遍存在于自然界中，其中葡萄球菌、肠球菌、链球菌是医院感染的主要病原菌，特别是由于广谱抗菌药物的大量应用，耐药菌株不断出现，在革兰阳性球菌的耐药情况中，临床最为关心的是耐甲氧西林葡萄球菌、耐万古霉素的肠球菌、高耐氨基糖苷类的肠球菌、耐青霉素的肺炎链球菌等，这些菌株引起的感染给临床治疗带来巨大的困难和挑战。革兰阳性球菌引起的感染在临床细菌感染中占重要地位。本文研究结果显示，葡萄球菌属引起的感染为革兰阳性球菌感染的主要菌种，而凝固酶阴性葡萄球菌又是葡萄球菌属的主要检出细菌，其次为肠球菌和金黄色葡萄球菌。药敏结果显示，葡萄球菌属对常用抗菌药物呈多重耐药性。葡萄球菌对β－内酰胺类、红霉素类、克林霉素类、磺胺类仍具有较高的耐药性，其耐药率普遍大于80%，临床不宜选用；利福平和喹诺酮类抗生素临床耐药率在20%～50%之间，且与其他抗生素未发现交叉耐药现象，但是利福平单独使用宜产生耐药性，且有肝脏毒性胃肠道反应，还偶有过敏和致畸现象；喹诺酮类抗生素有中枢神经系统毒性、胃肠道反应、过敏和软骨损害现象。氨基糖苷类和呋喃妥因耐药率较低，普遍低于20%，但是氨基糖苷类抗生素有耳毒性、肾毒性、神经肌肉麻痹和过敏现象；呋喃妥因代谢较快，毒性较低，但是主要用于泌尿系感染如肾盂肾炎、膀胱炎、前列腺炎和尿路炎。本文研究没有发现对万古霉素、替考拉宁耐药的菌株，说明在葡萄球菌属引起的感染中要合理选择抗生素，避免药物的毒副作用，同时万古霉素，替考拉宁仍然是革兰阳性球菌感染的首选抗生素。肠球菌对青霉素类、头孢类、喹诺酮类、利福平、高浓度庆大霉素的耐药率均大于80%，临床不宜选用。对呋喃妥因、四环素的耐药率在50%左右，对氯霉素和克林霉素的耐药率在10%～30%之间，临床可以适度选用，没有发现万古霉素、替考拉宁耐药株，现在已有报道耐万古霉素的肠球菌在部分医院出现，因此医院要进一步加强院内感染的预防和控制，临床医生要密切结合药敏试验及患者情况合理选择抗菌药物。

近年的研究［7，8］显示，大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类抗生素的耐药率有一定的上升趋势，耐药率的升高尤其以肺炎克雷伯菌的上升趋势更加明显。本文研究中，大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、阴沟肠杆菌对哌拉西林、头孢唑啉、头孢曲松、氨苄西林／他唑巴坦耐药率较高，均大于75%，临床不宜选用；对头孢他啶、复方新诺明、妥布霉素、氨曲南均有一定的耐药性，在45%～70%之间，且同为氨基糖苷类抗生素，妥布霉素的耐药率要高于阿米卡星，临床应根据药敏试验结果合理选用。呋喃妥因对大肠杆菌的敏感性要优于肺炎克雷伯菌和阴沟肠杆菌，可以用于大肠埃希菌导致的泌尿系感染的治疗。喹诺酮类抗生素环丙沙星和左氧氟沙星对肺炎克雷伯菌和阴沟肠杆菌的效果优于大肠埃希菌，但是由于其中枢神经系统毒性和软骨损害较大，临床要合理选用。由于产KPC酶和金属β－内酰胺酶肠杆菌科细菌的检出率越来越高，对头孢类和青霉素类抗生素的耐药性也越来越严重，且近年来耐碳青霉烯类抗生素的肠杆菌科细菌尤以肺炎克雷伯菌也越来越多。但是由于其通过干扰细菌胞壁，对β－内酰胺酶和ESBLs稳定，同时高度亲和青霉素结合蛋白的抑菌机制，且临床对其使用率低，主要在抗感染中常规抗生素治疗效果不佳才予以使用，因此碳青霉烯类抗生素仍然是治疗革兰阴性肠杆菌的首选药物。

非发酵革兰阴性杆菌是指一大群不发酵葡萄糖或仅以氧化形式利用葡萄糖的需氧或兼性厌氧、无芽孢的革兰阴性杆菌，大多为条件致病菌［7］。近年来，非发酵菌的临床分离率、耐药率增加趋势十分明显，成为医院感染的重要致病菌［8］。非发酵革兰阴性杆菌除存在有天然耐药现象外，在使用抗生素后可通过复杂多样的耐药机制如产生钝化酶、出现抗生素外排泵等产生获得性耐药，因而普遍对多种抗菌药物耐药［9－12］。铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌对头孢类、青霉素类、磺胺类耐药率均大于85%，对碳青酶烯类、喹诺酮类、氨基糖苷类抗生素耐药率均大于50%，对多粘菌素B、头胞哌酮舒巴坦和米诺环素较敏感，这与文献［13，14］报道类似，因此多粘菌素B、头胞哌酮舒巴坦和米诺环素仍为临床治疗铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌感染的首选抗生素。嗜麦芽窄食单胞菌耐药率也较高，临床治疗应首选复方新诺明、喹诺酮类、哌拉西林／他唑巴坦；多粘菌素B、头胞哌酮舒巴坦和米诺环素应做为备选抗生素。本文研究显示，非发酵菌引起的感染中，铜绿假单胞菌的检出率占第一位，非发酵的铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌常表现为多重耐药，是临床较为棘手的细菌，我院检出的铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌对头孢类、青霉素类、磺胺类、喹诺酮类、氨基糖苷类抗生素都表现出较高的耐药性，临床不宜作为常用抗生素，而应该针对药敏试验结果合理选择抗生素；而对米诺环素、多粘菌素B、头孢哌酮／舒巴坦的耐药率较低，是临床可供选择的一线药物。嗜麦芽窄食单胞菌也是一种引起医院感染的常见条件致病菌，他可以天然水解碳青霉烯类抗生素，导致对亚胺培南天然耐药［15］。嗜麦芽窄食单胞菌对大多数抗菌药物高度耐药（耐药率大于60%），但对复方新诺明、左氧氟沙星、环丙沙星、哌拉西林／他唑巴坦、多粘菌素B、头孢哌酮／舒巴坦、米诺环素（耐药率小于20%）显示相对较好的敏感性，因此临床对此细菌感染的治疗中，首先应避免使用头孢类和碳青霉烯类抗生素，及时进行细菌学检查和药敏试验，根据药敏试验结果选择合理的抗菌药物进行治疗。

综上所述，革兰阴性肠杆菌的铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、阴沟肠杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌和革兰阳性的凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、肠球菌是我院感染的主要病原菌。万古霉素、替考拉宁仍然是革兰阳性球菌感染的首选抗生素；亚胺培南、美罗培南、阿米卡星、哌拉西林／他唑巴坦是革兰阴性肠杆菌感染的首选抗生素。多粘菌素B、头孢哌酮／舒巴坦、米诺环素是非发酵的铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌感染的首选抗生素，复方新诺明、左氧氟沙星、环丙沙星、哌拉西林／他唑巴坦、多粘素B、头孢哌酮／舒巴坦、米诺环素是非发酵嗜麦芽窄食单胞菌的首选抗生素；广谱抗菌药物的广泛应用使细菌感染不容忽视，医院应加强生物安全管理加强消毒隔离措施，阻断交叉感染，应接合实验室药敏结果，尽量合理使用窄谱、针对性强的抗菌药物，保护体内正常菌群，避免二次感染，并且实验室要定时检测细菌的耐药性，准确掌握细菌对抗菌药物的耐药动向和耐药性变迁，向临床定期发布最新药敏统计报告，为临床合理用药提供实验室诊断依据。

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（本文编辑：李霦）

The characteristic of microflora distribution and analysis of drug resistance in our hospital from 2011 to 2013

QIUWei－qiang．Departmentof Clinical Laboratory，Center Hospitalof Zhumadian City，Zhumadian 463000，China

ObjectiveTo research pathogen detection and drug resistance change trend in our hospital from 2011 to 2013．MethodsPathogenic bacteria were isolated from kindsof specimens and were identified by VITEK2－Compact system．27 399 strains pathogenic bacteria were retrospective analyzed by CLSI standard．ResultsIn 27 399 strains pathogenic，7367 strains gram positive coccus were isolated（26．9%），and the top three were coagulase negative Staphylococcus，Staphylococcus aureus and Enterococcus.14 815 strains gram negative bacilli were isolated（54．1%），and the top six were Pseudomonas aeruginosa，Escherichia coli，Klebsiella pneumoniae，Acinetobacter baumannii，Enterobacter cloacae，and Stenotrophomonas maltophilia．5217 strains were fungus（19．0%）.Drug resistant rates of coagulase negative Staphylococcus and Staphylococcus aureus to oxacillin were lower under（38．9%），and to penicillin and erythrocin were higher above（96．1%and84．9%）．Drug resistant rates of Enterococcus to cefazolin was 100．0％，and to clindamycin was lowest under（23．8%）．Drug resistant rates of Klebsiella pneumoniae，Escherichia coli and Enterobacter cloacae to imipenem were lower，but which was on rise year by year．Drug resistant rate of Klebsiella pneumoniae to piperacillin was highest above（99．7%）．Drug resistant rates of Escherichia coli to piperacillin and cefazolin were higher，and Enterobacter cloacae to cefazolin and ampicillin／tazobactam were higher above（90．7%）．Drug resistant situation of three main non－fermentative gram negative bacilli was serious，which had better sensitive to minocycline，polymyxin B and cefoperazone／sulbactam．ConclusionThe hospital infection is given priority with gram－negative bacteria，the drug resistance of bacteria to antimicrobial drugs increased year by year．Should be dynamic monitoring the change of pathogens spectrum and drug resistance in our region， reasonable choice of antibiotics，reduce the drug resistance of bacteria．

Antimicrobial agents；Pathogenic bacteria；Resistance；Gram positive coccus；Gram negativebacilli

10．3969／j．issn．1674－7151．2014．01．006

2014－01－25）