右美托咪啶对单肺通气时肺内分流及氧合的影响

施忠华 郑晋伟 陈骏萍 吴国荣

右美托咪啶对单肺通气时肺内分流及氧合的影响

施忠华 郑晋伟 陈骏萍 吴国荣

目的 探讨右美托咪啶对单肺通气时肺内分流及氧合的影响。方法 将40例择期行单肺通气肺叶切除术的肺癌患者按随机数字表法分为0．9%氯化钠溶液组（C组）和右美托咪啶组（D组），各20例，D组静脉泵注右美托咪啶，负荷剂量0．5μg/kg（4μg/ml），10min内泵完，并按0．3μg/（kg·h）持续泵注至术毕前半小时，C组予等量0．9%氯化钠溶液。记录患者一般临床资料，并分别于双肺通气后10min（T1）、单肺通气后10min（T2）、单肺通气后60 min（T3）、恢复双肺通气后10 min（T4），行血气分析计算肺内分流率（Qs/Qt）及氧合指数（PaO2/FiO2），并记录各时间点的呼末七氟醚浓度（ETsev）。结果 两组患者手术时间、单肺通气时间及各时间点pH值比较差异均无统计学意义（均P＞0．05）；在T1时，两组患者Qs/Qt和PaO2/FiO2无统计学差异（P＞0．05）；与T1时相比，两组患者在T2、T3时Qs/Qt均明显增加，而PaO2/FiO2均明显降低，差异均有统计学意义（均P＜0．05）；与C组相比，D组在T2、T3时Qs/Qt明显降低，而PaO2/FiO2明显增加，差异均有统计学意义（均P＜0．05）；D组各时间点ETsev较C组均明显减少，差异有统计学意义（均P＜0．05）。结论 右美托咪啶可以缓解单肺通气时肺内分流、提高氧合，在一定程度上预防单肺通气时低氧血症的发生。

右美托咪啶 七氟醚 单肺通气 肺内分流

单肺通气的应用为胸心外科的发展，胸腔镜手术、各种疑难手术以及微创手术的推广提供了便利条件。但当单肺通气时，非通气肺有血流而无通气时即出现从右到左的肺内分流，导致动脉PaO2显著下降，有5%～10%的患者会出现低氧血症[1]。右美托咪啶是一种新型的肾上腺素α2受体激动剂，具有镇静、催眠和镇痛等作用且不影响呼吸，目前广泛应用于重症监护室和围术期。笔者通过评估右美托咪啶对单肺通气时肺内分流及氧合的影响，拟探讨右美托咪啶应用于单肺通气时的安全性和有效性，现将结果报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取2013-06—12我院择期需在单肺通气下行肺叶切除术的肺癌患者40例，男23例，女17例；年龄35～73岁，平均（56±7）岁；ASAⅠ～Ⅱ级。排除标准：术前合并严重心血管、肝、肾疾病、中度以上贫血及肺功能检查第1秒用力呼气容积/用力肺活量（FEV1/FVC）＜65%者。采用随机数字表法将患者分为0.9%氯化钠溶液组（C组）和右美托咪啶组（D组），各20例。本研究经本院医学伦理委员会批准，并与患者或其家属签署知情同意书。两组患者性别、年龄、BMI、Hb、PaO2、PaCO2、脉搏氧饱和度（SpO2）、FEV1/FVC、手术时间、单肺通气时间及瑞芬太尼用量比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），详见表1。

表1 两组患者术前一般资料及术中各项指标的比较

1.2 方法 所有患者均无术前用药，术前禁食、禁水8h以上，进入手术室后常规监测无创血压、SpO2、心电图（ECG）及脑电双频谱指数（BIS）。开放静脉，给予东莨菪碱0.3mg和咪达唑仑2mg后，行桡动脉穿刺、颈内静脉穿刺并置管。D组静脉泵注右美托咪啶（江苏恒瑞医药股份有限公司，批准文号：国药准字H20090248，规格：2ml∶200μg），负荷剂量0.5μg/kg（4μg/ml），10min内泵完，并按0.3μg/（kg·h）持续泵注至术毕前半小时；C组予同等剂量0.9%氯化钠溶液。麻醉诱导：在预处理药物负荷剂量泵注完毕后，给予舒芬太尼0.4～0.6μg/kg、丙泊酚1.5～2mg/kg、罗库溴铵0.6～0.8mg/kg。常规双腔或封堵气管导管插管，纤维支气管镜对位后接麻醉机行机械控制双肺通气，呼吸参数：潮气量8ml/ kg，频率为12次/min，呼吸比为1∶2，吸入氧浓度（FiO2）：100%。变换体位后，重新纤维支气管镜对位，并进行单肺通气，单肺通气后不改变通气设置。麻醉维持：吸入七氟醚1.0%～3.0%，静脉泵注瑞芬太尼0.1～0.3μg/（kg·min），维持BIS在40～60，术中根据需要追加罗库溴铵，维持血流动力学稳定，即HR 50～100次/ min，MAP 70～100 mmHg，必要时给予阿托品0.5mg和去氧肾上腺素50μg处理。单肺通气时，萎陷肺与空气相通。手术结束前30min停用瑞芬太尼，并加用舒芬太尼10～15μg；手术结束前10min，停用七氟醚。术毕送入麻醉后恢复室观察。

1.3 血样采集及肺内分流率测定 分别于双肺通气后10min（T1）、单肺通气后10min（T2）、单肺通气后60 min（T3）、恢复双肺通气后10min（T4）抽取桡动脉、颈内静脉血1ml，采用I-STAT床边血气分析仪（美国Abbott公司）行血气分析。根据4个时间点监测的血气分析结果计算肺内分流率（Qs/Qt）=（CcO2-CaO2）/（CcO2-CvO2）×100%；其中，CcO2=Hb×1.34×SaO2+（713-PaCO2/ 0.8）×0.0031；CaO2=Hb×1.34×SaO2+PaO2×0.0031；CvO2= Hb×1.34×SvO2+PvO2×0.0031（CcO2：肺毛细血管血氧含量；CaO2：动脉氧含量；CvO2：混合静脉氧含量；SaO2：动脉血氧饱和度；Hb：血红蛋白）。

1.4 观察指标 记录两组患者手术时间、单肺通气时间及瑞芬太尼用量，各时间点血气分析指标及呼末七氟醚浓度（ETsev）。

1.5 统计学处理 采用SPSS16.0统计软件，计量资料以表示，组内比较采用重复测量的方差分析，组间比较采用成组t检验，计数资料比较采用χ2检验。

2 结果

两组患者各时点pH值比较差异无统计学意义（P＞0.05）；两组患者在T1时Qs/Qt和PaO2/FiO2无统计学差异（P＞0.05）；与T1时相比，两组患者在T2、T3时Qs/Qt均明显增加，而PaO2/FiO2均明显降低，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；与C组相比，D组在T2、T3时Qs/Qt明显降低，而PaO2/FiO2明显增加，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；D组各时点ETsev较C组均明显减少，差异均有统计学意义（均P＜0.05），详见表2。

表2 两组患者不同时点pH值、Qs/Qt、PaO2/FiO2及ETsev的比较

3 讨论

本研究结果显示，单肺通气后两组患者Qs/Qt明显增加，而PaO2/FiO2明显降低，因此在单肺通气时，如何降低分流，提高氧合是关键问题。缺氧性肺血管收缩（HPV）是肺小动脉独特的生理性反应[2]，使得血流从非通气肺流向通气肺，维持充足的氧合，被认为是术中影响分流的最重要因素[3]。缺氧刺激肺泡产生多种血管活性物质及炎症因子，使肺血管收缩，形成HPV，从而使患侧肺血流减少，低氧血症得以缓解。影响HPV的因素很多，如心排血量、麻醉药物及血管扩张剂等。吸入性麻醉药能抑制HPV，增加肺内分流，降低动脉氧分压，并呈剂量相关性[4-5]。作为血管收缩药物，α受体激动剂可在单肺通气时增强HPV、改善氧供[6]。

右美托咪啶属咪唑类衍生物，是一种高选择性、高特异性的α2肾上腺素受体激动剂，辅助应用于全身麻醉可起到镇静、抗焦虑的作用，且可减少全身麻醉药物异丙酚、芬太尼及异氟烷等的用量[7]。另外，右美托咪啶可通过α2B受体引起血管平滑肌收缩，而通过中枢α2受体引起血管舒张[8]，由于其复杂的血管作用，对HPV的效应具有不确定性。还有研究证实，K+通道与HPV密切相关[9]。KATP通道在组织缺氧时被激活，使细胞发生超极化，抑制Ca2+内流，引起血管扩张，增加分流，而右美托咪啶可以抑制KATP通道功能[10]。

本研究结果显示，右美托咪啶组在T2、T3时Qs/Qt明显降低，而PaO2/FiO2明显增加，且各时间点ETsev均明显减少，这可能与七氟醚对HPV呈剂量相关的抑制作用有关[11]，即右美托咪啶可能通过减少七氟醚的用量进而增强单肺通气时HPV效应。另一方面，右美托咪啶可以激动动脉血管平滑肌上的α2B受体从而引起血管收缩[8]，但该作用持续时间较短，在麻醉维持过程中实际作用可能不大。也有研究证实，右美托咪啶可以增加肺血管阻力和肺平均动脉压[12]。本研究样本量有限，可能存在抽样误差，且未对缺氧时肺泡产生多种血管活性物质及炎症因子进行监测，有待更进一步的研究。

综上所述，右美托咪啶可能通过减少七氟醚的用量，缓解单肺通气时肺内分流，提高肺的氧合功能，进而减少单肺通气时低氧血症的发生，有一定的临床利用价值。

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Effect of dexmedetomidine combined with sevoflurane on intrapulmonary shunt and oxygenation during one-lung ventilation

Objective To investigate the effect of dexmedetomidine combined with sevoflurane on intrapulmonary shunt and oxygenation during one-lung ventilation(OLV)． Methods Forty patients undergoing OLV during elective thoracic surgery were randomly allocated to two groups:group C(saline,n=20)and group D(dexmedetomidine,n=20)．Arterial blood and central venous blood samples were taken for gas analysis as follows:10 min after two-lung ventilation(T1),10 min(T2)and 60 min(T3)after one-lung ventilation and 10 min after restoration two-lung ventilation (T4),intrapulmonary shunt(Qs/Qt),oxygenation index(PaO2/FiO2)and end-tidal sevoflurane concentration(ETsev)were calculated．Results There was no significant difference in operative time,OLV time and PH values at different time points(P＜0．05)between groups C and D．Qs/Qt and PaO2/FiO2at T1showed no significant difference between two groups．Compared to T1,in both groups Qs/Qt at T2,T3increased significantly,while PaO2/FiO2decreased．Compared with group C,Qs/Qt in group D at T2,T3was significantly decreased,while PaO2/FiO2increased(P＜0．05)．ETsev at T1～T4in group D was lower than that in group C(P＜0．05)．Conclusion Dexmedetomidine infusion decreases intrapulmonary shunt and improve oxygenation,and it may prevent the hyoxemia during OLV in thoracic surgery．

Dexmedetomidine Sevoflurane One-lung ventilation Intrapulmonary shunt

2014-07-09）

（本文编辑：严玮雯）

宁波市科技局自然基金项目（2012A610228）作者单位：315010 宁波市第二医院麻醉科

陈骏萍，E-mail：13858222873@163.com