全胸腔镜下单向式肺叶切除术治疗非小细胞肺癌

2014-04-13陈志军杨国才王烈乐涵波张永奎

浙江医学 2014年17期

陈志军杨国才王烈乐涵波张永奎

陈志军杨国才王烈乐涵波张永奎

目的探讨全胸腔镜下单向式肺叶切除术治疗非小细胞肺癌手术的可行性和安全性。方法对142例非小细胞肺癌患者采用全胸腔镜下单向式肺叶切除加纵隔淋巴结清扫术。通过胸部4个微创切口非直视下完成肺叶切除和淋巴结清扫。结果142例患者手术均成功，无围术期死亡。99例中转开胸。右胸清扫淋巴结（11.9±1.6）个，左胸清扫淋巴结（10.8±1.2）个。手术时间为（131±27）min，术中出血量（230±85）ml，术后引流管留置时间（4.7±2.5）d，术后住院时间（10.3±2.9）d。术后随访6～36个月（平均19.8个月），均未复发和转移。结论全胸腔镜下单向式肺叶切除手术治疗非小细胞肺癌是安全可行的。

全胸腔镜单向式肺叶切除非小细胞肺癌

自1991年胸腔镜手术应用于临床至今，手术器械、手术技术已显著改进,并逐渐广泛应用于胸外科各种疾病的诊断、治疗，其中胸腔镜下肺叶切除手术也渐趋广泛[1-3]。我院2008年12月至2013年2月对收治的71例非小细胞肺癌（NSCLC）患者采用全胸腔镜下单向式肺叶切除和淋巴结清扫，取得较高效果，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 142例NSCLC患者，男35例，女107例。年龄31～72（51.3±20.7）岁。病变位于右上肺叶44例（31.0%），右中肺叶10例（7.0%），右下肺叶30例（21.0%），左上肺叶26例（18.0%），左下肺叶32例（23.0%）。腺癌114例，鳞癌28例，均为周围型肺癌。术前TNM分期：ⅠA期84例，ⅠB期44例，Ⅱ期14例。

1.2 方法所有患者均行全麻双腔气管插管，健侧单肺通气。我们习惯按单向式全胸腔镜肺叶切除术要求进行：胸腔镜观察孔选择腋前线与腋中线之间约第7肋间，切口长约1.5cm；第一副操作孔位于腋后线与肩胛下角线间第9肋间，切口约2cm；第二副操作孔平观察孔约腋后线水平，切口约1.5cm，主操作孔位于腋前线，上叶及中叶切除选择第3肋间，下叶切除选择第4肋间，切口长3～4cm。三操作孔需全层切开皮肤、皮下及肌肉组织，且主操作孔置入切口保护套，方便器械进出。探查胸腔有无粘连，探查肿瘤的部位、大小、浸润范围、粘连情况、纵隔淋巴结肿大情况以及有无胸内转移灶。肺叶切除时遵循单向式全胸腔镜肺叶切除的理念：操作按由表及里、由浅入深的顺序,始终朝着同一方向推进,整个手术过程基本无需反复翻动肺叶。一般切除上叶或中叶时将病肺牵向背侧，暴露肺门前方,于膈神经后方切开纵隔胸膜，按病肺肺门部各结构出现的顺序逐个游离切断（右上肺：肺上静脉→上肺动脉尖后支→上叶支气管→其余各支动脉→肺裂；左上肺：肺上静脉→上叶支气管→各动脉分支→肺裂；右肺中叶：中叶静脉→中叶支气管→中叶动脉→肺裂）；切除下叶时先切开肺下韧带，后将病肺牵向胸顶方向,按肺门部结构出现顺序逐个处理（肺下静脉→下叶支气管→下叶肺动脉→肺裂）。在胸腔镜下采用美国强生公司爱惜康35mm切割缝合器按顺序处理肺静脉、肺叶支气管和肺动脉，对于叶裂发育较差的肺裂处理，采用美国强生公司爱惜康35mm或爱惜龙60mm切割缝合器处理。切除的肺叶放人无菌手套，经操作孔取出。除肺门和肺内淋巴结外，右侧肺癌清扫第2、3、4、7、8、9、10、11组淋巴结，左侧肺癌清扫第5、6、7、8、9、10、11组淋巴结。

2 结果

142例患者手术均成功，无围术期死亡。99例中转开胸，因淋巴结干扰镜下操作无法继续进行2例，因肺动脉出血5例，肺静脉出血1例，直线切割缝合器切割故障1例。全组患者无支气管胸膜瘘、切口感染，术中常规支气管切端快速病理提示切缘无癌残留。右胸清扫淋巴结（11.9±1.6）个，左胸清扫淋巴结（10.8±1.2）个。手术时间为（131±27）min，术中出血量（230±85）ml，术后引流管留置时间（4.7±2.5）d，术后住院时间（10.3±2.9）d。术后TNM分期：I A期80例，I B期37例，ⅡA期18例，ⅡB期5例，ⅢA期2例。其中ⅢA期2例为术后病理证实隆突下淋巴结发生转移。术后对于I A期和大部分I B期患者不予术后辅助化疗。对于具有高危因素的少部分I B～ⅢA期的患者常规予以术后辅助化疗，化疗采用GP方案（吉他西宾1 000mg/m2第1、8天+奈达铂80 mg/m2第1天，静脉滴注），21～28d为1个化疗周期，共4个周期。术后随访6～36个月（平均19.8个月），均未复发和转移。

3 讨论

临床上将完全在胸腔镜监控下经操作孔的操作称之为完全性胸腔镜手术,不同于早期的胸腔镜辅助小切口肺叶切除,后者是将辅助小切口用开胸器撑开肋间隙,镜视结合经小切口直视下操作。开胸器的使用是公认导致胸部手术后疼痛的最主要因素。后者创伤显然大于前者，胸腔镜的微创优势部分丧失。完全性胸腔镜下肺叶切除完全摒弃了开胸器的使用和大范围的胸部肌肉切开，手术器械通过肋间隙软组织的自然宽度进入胸腔，术者自始至终在监视器显示下进行非直视操作,最大限度地减少了术后疼痛,并由此降低了相关并发症[4-5]。结合该组病例，我们有如下经验和体会。

3.1 关于手术适应证术前疑诊孤立性周围型肺癌，cTNM分期为1～2期的，孤立转移瘤,无明显肺门及纵隔淋巴结肿大或胸膜肥厚,心肺功能估计能耐受,拟行肺叶切除者。禁忌证：肺门或纵隔已有明显淋巴结肿大者，病变直径＞6cm，已有远处转移的原发肺癌，以及胸膜腔闭锁者。然而我们觉得手术适应证是相对的，具体应用时还需结合临床实际情况选择手术方式。

3.2 我们认为全胸腔镜下肺叶切除的难点是肺门解剖，Shiraishi等[6]提出VATS下可用直线切割缝合器一起处理血管和支气管，同样Lewis[7]等报道混合结扎离断肺血管和支气管，但是这种方法不符合解剖性肺叶切除的原则，不利于叶间淋巴结的清扫,存在术后肺动静脉瘘或血管与支气管瘘的可能性。肺门解剖的关键首先在于恰当选择切口。我们的四孔法操作有利于肺门的暴露：主操作孔位于腋前线，上叶及中叶切除选择第4肋间，下叶切除选择第5肋间，大部分手术操作均在此切口内完成。从解剖上观察，该切口正对上肺静脉，离肺门的直线距离短，便于手术操作。第一副操作孔位于腋后线与肩胛下角线间第9肋间，此切口对应的是斜裂后缘和隆凸区域；此孔作用主要是牵拉肺组织，切口最好允许血管钳和卵圆钳的进出使用。第二副操作孔的位置最好尽量低，有时可以叩诊确定膈肌位置来确定第二副操作孔的位置。通过该孔的角度，置入吸引器或电钩和主操作孔相互配合非常流畅，另外置入胸腔镜直线切割缝合器通过血管或支气管将变得非常容易。这也改善了3孔法中手术器械互相干扰较大的问题。其次单向式全胸腔镜肺叶切除的操作流程固定，行上叶或中叶切除时，均按照从前向后的方向,行下肺叶切除时，按照从下向上的方向，按层次解剖肺根部各重要结构。由于始终单向前进,克服了观察角度有限的缺点。肺裂的处理均留到肺门部处理结束后，克服了肺裂发育不全对全胸腔镜肺叶切除的影响。

3.3 标准的淋巴结清扫应包括3站或3站以上的纵隔淋巴结（包括隆突下淋巴结），纵隔淋巴结数不得少于10枚[8]，本文患者右胸清扫淋巴结（11.9±1.6）个，左胸清扫淋巴结（10.8±1.2）个，基本符合标准淋巴结清扫的要求，我们体会到对叶内、叶间、隆突下、肺门和纵隔淋巴结的清扫在胸腔镜下进行，近距离观察使操作更清晰甚至较开胸更有优势。除肺门和肺内淋巴结外，纵隔淋巴结清扫在右胸应至少包括第2、4、7、8、9组，在左胸应至少包括第5、6、7、8、9组。胸腔镜下第7组淋巴结清扫是个难点，特别是左侧，我们体会是必要时适当游离一下食管稍微增加手术空间更有利，另外我们采用吸引器和电凝钩相结合的方法，吸引器既能暴露视野，还可以起到保护主支气管的作用，淋巴结最好沿其外膜完整切除，出血反而较少。在清扫右侧上纵隔淋巴结时，我们经常于上腔静脉后方及奇静脉弓下缘打开纵隔胸膜，挑起奇静脉弓，镜头抵近奇静脉弓深方，能够清晰辨认并切除R4组淋巴结，然后自下而上清扫。

3.4 中转开胸的探讨（1）淋巴结干扰的因素：淋巴结常常伴随在重要的血管和支气管周围，炎症与结核的钙化粘连或肿瘤转移造成淋巴结增大时往往会使局部的解剖结构不清，增加镜下处理血管和支气管的难度。本组有2例是由于淋巴结的因素导致中转开胸，其中1例为钙化粘连的淋巴结，1例为肿瘤转移的淋巴结。我们认为如果术中遇到纵隔淋巴结界限不清，与血管粘连紧密,甚至打开动脉鞘都无法游离时，就要高度警惕，做好开胸的准备。（2）出血：肺血管意外出血是全胸腔镜肺叶切除术中转开胸最常见的原因[9-10]。本组有6例术中肺血管意外出血转为开胸，分析原因：3例为肺血管淋巴结干扰，2例为置入直线切割缝合器时血管撕脱，1例为助手过度牵引造成肺血管撕脱。我们的经验为：处理血管是充分打开血管鞘膜；肺动脉主干旁及分支间常常有淋巴结，会给镜下处理血管增加难度，此时不要急于游离动脉，而是先将淋巴结摘除，再处理血管会安全得多；血管的游离长度尽量长，以免缝合切开器置入困难甚至撕裂血管，我们通常以能通过卵圆钳前端为标准；手术助手在牵引肺叶时要松弛有度；在术中碰到出血时，一般先用纱布压迫出血部位，同时吸净积血,清理术野并做好开胸准备。如出血能被压迫止住，则压迫5min后移开纱布,找到确切的出血部位,根据具体情况决定处理方式-内镜下修补还是开胸。术者应灵活掌握，最重要的是患者的生命安全。（3）内镜血管切割缝合器以及钉匣的正确应用，本资料中有1例患者在处理最后肺动脉由于吻合器槽未清洗干净导致卡枪无法击发被迫进胸，我们体会到术前医务人员必须掌握其使用步骤，严格按要求操作。

VATS术后患者的长期生存率是值得探讨的问题。Flores等[11]报道VATS术后5年生存率与传统手术无显著性差异。Meta分析结果也显示，VATS与开胸手术局部复发风险相似，但远处转移率低，总体远期生存不劣于甚至优于传统开胸手术[12]。本组患者术后随访6～36个月（平均19.8个月），均未复发和转移。分析原因有可能：（1）我们选择的患者多数为Ⅰ期、Ⅱ期患者，甚至为Ⅰa期患者为主体。（2）随访时间欠长，有待于进一步观察疗效。总之，对于有经验的外科医师而言，全胸腔镜肺叶切除术是一种安全可行的手术，具有创伤小、疼痛程度轻、恢复快等优点。本组还将对胸腔镜治疗肺癌术后患者进行长期随访，包括进行基因检测，制定个体化治疗方案等，以进一步评价手术效果。

[1]Pellegrini C,Wetter L A,Patti M,et al.Thoracoscopic esophagomyotomy.Initial experience with a new approach for the treatment of achalasia[J].Ann Surg,1992,216(3):291-296.

[2]McKenna R J,Houck W,Clark Beeman F.Video2assisted thoracic surgery lobectomy:experience with 1,100 cases[J].Ann Thorac Surg,2006,81(2):421-426.

[3]Stoica S C,Walker W S.Video assisted t horacoscopic surgery [J].Postgrad Med,2000,76(899):547-550.

[4] 顾恺时.顾恺时胸心外科手术学[M].上海:上海科学技术出版社,2003: 498.

[5]Muraoka M,Oka T,Akamine S,et al.Video-assisted thoracic surgery lobectomy reduces the morbidity after surgery for stage non-small cell Lung cancer[J].Thorac cardiovasc Surg,2006, 54:49.

[6]Shiraishi T,Shirakusa T,Miyoshi T,et al.A compLeteLy thoracoscopic Lobect omy/segment ectomg for primary Lung cancertechnique,feasibiLity,and advant ages[J].Thorac cardiovasc Surg,2006,54(3):202.

[7]Lew is R J,CaccavaLe R J.Video-assisted thoracic surgical. non-ribspreading simult aneouslyst apled Lobectomy[VATS(n)SS L][J].Thorac cardiovasc Surg,1998,10(4):332.

[8]Hoksch B,AbLassmaLer B,WaLt er M,et al.RadicaL thora coscopic lobect omywith lymphadenectomy in a cadaver model[J]. Can J Surg,2002,45:376.

[9]Nakanishi R,Yamashita T,Oka S.Initial experience of video2 assisted thoracic surgery lobectomy wit h partial removal of the pulmonary artery[J].Interact Cardiovasc Thorac Surg,2008,7(6): 996-1000.

[10]Sugi K,Sudoh M,Hirazawa K,et al.Intrat horacic bleeding during video2assisted thoracoscopic lobectomy and segmentectomy[J].Kyobu Geka,2003,56(11):928-931.

[11]Flores R M,Park B J,Dycoco J,et al.Lobectomy by videoassisted thoracic surgery(VATS)versus thoracotomy for lung cancer [J].Thorac Cardiovasc Surg,2009,138(1):11-18.

[12]Yan T D,Black D,Bannon P G,et al.Systematic review and metaanalysis of randomized and non-randomized trials on safety and effi-cacy of video-assisted thoracic surgery lobectomy for early stage nonsmall cell lung cancer[J].Clin Oncol, 2009,27(15):2553-2562.

Single-direction completed video-assisted thoracoscopic lobectomy for primary non-small-cell lung cancer

Objective To evaluate the feasibility and safety of single-direction completed video-assisted thoracoscopic surgery(VATS)plus systematic lymph node dissection for primary non-small-cell lung cancer(NSCLC).MethodsThe clinical data of 142 cases of NSCLC who received single direction lobectomy plus systematic lymph node dissection by VATS in our hospital between December 2008 and February 2013 was retrospectively reviewed.ResultsThe operations of all 142 patients were performed successfully and no perioperative death occurred.Nine patients were transformed to open thoracotomy.The number of dissected lymph nodes for right thorax was 11.9±1.6 and for left thorax was 10.8±1.2.The mean operation time was (131±27)min,intraoperative blood loss was 230±85ml,the time of postoperative drainage tube placement was(4.7±2.5)d, postoperative hospital stays was 10.3±2.9d.Patients were followed-up for 19.8 months(6～36 months),no local recurrence and distant metastasis were observed.ConclusionThe single-direction lobectomy plus systematic lymphnode dissection by VATS is safe and feasible for primary NSCLC.

VATS Single direction lobectomy NSCLC