不明原因发热为表现的尿路感染60例临床特征分析

吴子龙 陈圣森 李宁 陈明泉

●临床研究

不明原因发热为表现的尿路感染60例临床特征分析

吴子龙 陈圣森 李宁 陈明泉

目的 探讨以不明原因发热（FUO）为首要表现的尿路感染（UTI）患者的临床特征。 方法 回顾性调查分析2008-05—2012-10感染科住院的FUO病例，对其中最终诊断为UTI患者的临床特征进行统计分析。结果 收集FUO病例共计2 450例，最终临床诊断为泌尿系感染的患者60例（2．40%）。60例UTI患者中，女49例（81．70%），男11例（18．30%）；40岁及以上者52例（86．70%），其中男9例（15．00%），女43例（71．70%）；40岁以下患者8例（13．30%）。存在基础疾病者47例（78．30%），有免疫系统疾病及免疫抑制剂使用史者18例（30．00%），有泌尿系畸形、尿路梗阻17例（28．30%），糖尿病12例（20．00%）、有UTI史10例（16．70%）。病原学检查阳性者32例（53．30%）。间歇性发热者53例（88．30%）、中低热43例（71．70%）。血液病原学培养无阳性病例，清洁中段尿培养阳性率16．70%（32/192），共培养出菌株37株，包括大肠埃希菌8株（21．60%）、粪肠球菌7株（18．90%）、肺炎克雷伯杆菌7株（18．90%），念珠菌5株（13．50%）、结核分枝杆菌2株（5．40%）。结论 以FUO为特征的UTI患者占FUO比例约2．40%，多见于40岁以上女性，免疫系统疾病及相应免疫抑制剂使用史、泌尿系畸形及尿路梗阻、糖尿病、UTI史等基础疾病为其高危因素。间歇性发热或持续低热是UTI常见临床表现，但病原学培养阳性率不高。

不明原因发热 间歇性发热 泌尿系感染 临床特征

不明原因发热（fever of unknown origin，FUO）是内科医生经常面临的一类疑难疾病，涉及面广，常存在多学科交叉，其临床表现多不典型，给诊断带来极大困难[1]。大多泌尿系感染表现为急性发热，具有典型的尿路刺激症状及中毒症状，诊断不难，但一部分尿路感染（urine tract infection，UTI）患者可表现为长期的持续性或间隙性发热，缺乏典型的临床征象，诊断困难，易造成误诊、漏诊[2-3]。本文对以FUO收治入院，最终临床诊断为UTI患者的临床特征进行回顾性统计分析，旨在总结归纳此类病例的临床特征共性，指导临床工作。

1 资料和方法

1.1 一般资料 入选病例均为2008-05—2012-10在复旦大学附属华山医院因FUO住院，出院诊断为UTI的患者。纳入标准：（1）均为住院患者；（2）符合FUO标准[4-5]：发热持续3周以上，体温多次超过38.3℃，至少经过1周深入细致的检查仍不能明确的一组疾病；（3）符合2009版泌尿系感染诊断标准[6]的患者。UTI：是指尿路上皮对细菌侵入的炎症反应，通常伴随有细菌尿和脓尿。围绝经期：是指妇女绝经前后一段时期（从40岁左右开始至停经后12个月的时期）[7]。

1.2 方法 收集已诊断明确治愈出院的患者，记录患者年龄、性别、发病时间等一般情况；基础疾病、是否有尿路侵入性操作等高危因素；以及血白细胞、尿常规、血沉、C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）、铁蛋白等炎症相关因子和中段尿培养等病原学培养资料。

2 结果

2.1 UTI患者的发病年龄 最终确诊为UTI的60例患者年龄21～93岁，平均（56.50±14.56）岁；其中女49例（81.70%），男11例（18.30%），男女比例1:4.5；40岁及以上者52例（86.70%），40岁以下者8例（13.30%）。女性UTI患者明显多于男性，尤其是围绝经期及其后的女性，见表1。

表1 UTI患者各发病年龄段分布情况[例（%）]

2.2 UTI患者的临床表现 60例患者中表现为间歇性发热53例（88.30%），持续性发热7例（11.70%）；表现为高热17例（28.30%），中低热43例（71.70%）；病程＜1个月10例（16.70%），1～3个月31例（51.70%），3～6个月4例（8.30%），＞半年者15例（25.00%）。畏寒、寒战28例（46.70%），尿道刺激征12例（20.00%），腰部酸痛9例（15.00%），腹痛不适9例（15.00%），消化道症状7例（11.70%），全身肌肉酸痛7例（11.70%），乏力4例（6.70%），盗汗4例（6.70%）等。60例患者中少有阳性体征。

2.3 UTI患者的基础疾病及高危因素 60例患者中有47例（78.30%）存在基础疾病及高危因素；其中女性38例（占女患者总数的77.60%）；男性9例（占男患者总数的81.80%）。以高血压病、免疫系统疾病及相应免疫抑制剂使用史、泌尿系畸形及尿路梗阻、糖尿病、UTI史最多见，分别占 35.00%、30.00%、28.30%、20.00%、16.70%。女性以高血压病，免疫系统疾病及相应免疫抑制剂使用史、泌尿系畸形及尿路梗阻、糖尿病、反复UTI史常见；男性则以泌尿系畸形及尿路梗阻，高血压病，泌尿系外伤、侵入性操作及体内外碎石史常见。

2.4 UTI患者的实验室检查及病原学指标 60例患者中，血白细胞升高仅9例（15.00%）；铁蛋白升高45例（75.00%）；尿常规检查6例（10.00%）患者完全正常。异常项目：尿潜血阳性41例（68.30%）、尿细菌计数偏高40例（66.70%）；中段尿培养阳性32例（53.30%）。培养阳性的32例次尿标本中，白细胞计数和白细胞酯酶同时阳性22例（68.80%），白细胞计数和潜血同时阳性15例（46.90%）。亚硝酸盐阳性的标本行中段尿培养均阳性，均为革兰阴性杆菌生长。影像学检查阳性发现28例（46.70%）。

2.5 UTI患者的病原分布 60例患者共计有192例次清洁中段尿培养结果，其中阳性者共32例次，占16.70%。其中女性26例次，男性6例次。共分离鉴定出37株病原菌，以大肠埃希菌、粪肠球菌、肺炎克雷伯杆菌常见，分别占21.60%、18.90%、18.90%，菌型分布见表2。女性29株，以大肠埃希菌、粪肠球菌、肺炎克雷伯杆菌常见；男性8株，以大肠埃希菌、铜绿假单胞菌及真菌常见；其中有2例男性患者，在细菌阳性的同时结核分枝杆菌阳性，见表2。

表2 UTI患者的病原分布[例（%）]

2.6 药敏分析结果 37株培养阳性菌株中，8例大肠埃希菌及7例肺炎克雷伯菌中检出的产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）菌株分别为4株和2株，这6株产ESBLs株对青霉素类、头孢菌素类、氨基糖苷类、喹诺酮类、甲氧苄啶-磺胺甲恶唑均耐药。1株粪肠球菌和1株屎肠球菌菌株对两种含有酶抑制剂的复方抗生素耐药（头孢哌酮/舒巴坦和哌拉西林/他唑巴坦），但对碳青霉烯类尚无耐药发生。8株肠球菌中包括粪肠球菌7株，屎肠球菌1株，对万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺基本敏感。其中，粪肠球菌对呋喃妥因、磷霉素、氨苄西林的耐药率较低，屎肠球菌菌株对所测试药物耐药率均高，对万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺均耐药。5株链球菌中，对青霉素、红霉素、克林霉素均耐药。有3株左氧氟沙星耐药株，未发现万古霉素和利奈唑胺耐药株。4株非发酵革兰阴性杆菌包括恶臭假单胞菌和铜绿假单胞菌各2株，只有1株铜绿假单胞菌对亚胺培南和美罗培南耐药，其余对多粘菌素、阿米卡星、含有酶抑制剂的复方抗生素（头孢哌酮/舒巴坦和哌拉西林/他唑巴坦）均敏感。5株真菌中4株为白色念珠菌，对氟康唑敏感，1株光滑念珠菌，对氟康唑天然耐药，但对棘白菌素类（卡泊芬净、米卡芬净）敏感。

3 讨论

UTI在FUO中并不少见，本研究中以FUO入院，最后确诊为UTI的患者占2.4%，与普通人群UTI发病率有一定差异[6]。本研究中初诊FUO的UTI患者以女性多见，男女比例1∶4.5；发病年龄多在40岁及以上，中位年龄为（56.50±14.56）岁。该年龄段为女性围绝经期，此时女性雌激素水平开始下降，尿道和阴道黏膜可发生萎缩性改变，上皮细胞糖原减少，使局部抵抗力减弱，易受细菌感染引起炎症；而且40岁以后随着年龄的增长，全身的体液免疫和细胞免疫功能下降，对感染及其他应激因素的反应能力下降[8]。再加上肾脏及膀胱黏膜均处于相对缺血的状态、骨盆肌肉松弛、习惯性便秘等可进一步加剧局部黏膜的血循环不良，使局部抵抗力减退[6，9]。因此老年患者，尤其是围绝经期及以后的女性患者出现FUO，需要排查UTI。

在临床表现方面，本研究中以FUO诊断入院的UTI患者，多以间歇性中、低热为主，也有部分持续性低热以及高热表现；病程多在3个月以内，但超过半年的也不能排除，有4例患者反复发热长达1年以上，临床上更需要提高警惕。症状上则缺乏尿频、尿急、尿痛等典型尿道刺激征，畏寒、寒战等全身感染表现也不常见；腰部酸痛、腹痛、消化道症状等非特异性症状虽少见，但有一定的提示作用。而且本研究中所有患者均无明显的阳性体征[2]。

实验室检查提示，血白细胞升高的患者比例仅为15.00%，故单纯依靠血白细胞水平难以排除感染；中段尿培养阳性的标本中，尿白细胞计数阴性标本占31.30%，因此怀疑UTI患者，尿常规不能作为筛查排除项目，需常规行细菌学检查。尿潜血阳性比率较高，尤其是女性患者占68.30%，敏感性尚可，尚缺乏特异性，但对随访观察疗效有一定的价值。在亚硝酸盐阳性的标本中，中段尿培养阳性病例均为革兰阴性杆菌生长，有较高的指导意义[6]。

不典型UTI的患者中，78.30%伴随基础疾病及高危因素，女性FUO患者若存在免疫性疾病、免疫抑制剂服药史、泌尿系畸形及尿路梗阻、糖尿病、UTI史，需警惕UTI；男性患者以泌尿系畸形及尿路梗阻，高血压病，泌尿系外伤、侵入性操作及体内外碎石史为易感因素，与女性存在一定差异[2，6，9]。其中高血压病为中老年常见病，与非泌尿道感染的FUO患者对比无差异[9]。

本研究60例患者共计有192次清洁中段尿培养结果，阳性者32例次，阳性率16.70%，尿培养整体阳性率偏低，考虑与该类患者多表现为局灶性感染相关，病原体释放呈间歇性，临床表现为间歇性发热，病原体释放量小，因此还与标本采集时间及标本采集量有一定相关性；同时此类患者常有多家医院诊疗经过，大部分曾使用过3种以上的抗生素，呈部分治疗后表现，促进了病灶的局限化，进一步降低了病原学培养阳性率。检测出的37株病原体中，以大肠埃希菌、粪肠球菌、肺炎克雷伯杆菌常见，分别占21.60%、18.90%、18.90%，与既往报道的急性UTI及常规住院患者的致病菌大体一致，但比例有较大差异；本研究中真菌感染比例明显高于其他既往报道，值得注意，考虑与患者长期反复使用抗菌药物、存在免疫性疾病、长期使用糖皮质激素及免疫抑制剂，导致机体免疫力低下相关[2]。针对培养阳性的患者，根据其药敏结果用药，基本达到临床治愈，其中1例对万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺均耐药的屎肠球菌UTI患者，应用氨苄西林/他唑巴坦治疗，体温亦能控制。笔者同时注意到，培养阴性的UTI患者，72.20%是经采用氟喹诺酮类药物和（或）多西环素经验性治愈，可能与尿人型支原体及解脲脲原体等不典型病原体感染相关，故对培养阴性病例可考虑特殊培养基培养，可能有助于提高阳性率，以指导临床诊治。

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Clinical characteristics of urinary tract infection patients with onset as fever of unknown origin:an analysis of 60 cases

Objective To review the clinical characteristics of urinary tract infection(UTI)patients with onset as fever of unknown origin(FUO)．Methods Total 2 450 patients with FUO were admitted in Infection Department of Huashan Hospital during May 2008 and October 2012,among whom 60 cases(2．40%)were finally diagnosed as urinary tract infection．The clinical data of 60 UTI patients were retrospectively analyzed．Results In 60 cases of UTI,49 were females(81．70%)and 11 were males (18．30%);52 patients were over the age of 40(86．70%)and 8 were under 40(13．30%)．Forty seven cases had underlying diseases (78．30%),including immune system diseases or history of immunosuppressant use in 18 cases(30．00%),urinary tract malformations or urinary tract obstruction in 17 cases(28．30%),diabetes mellitus in 12 cases(20．00%),urinary tract infection in 10 cases (16．70%)．Thirty two cases had positive pathogenic examination(53．30%)．Fifty three cases presented as intermittent fever (88．30%),43 cases(71．70%)as mild fever．There were no positive cases in blood bacterial culture,while there were 32 positives in 192 clean urine culture samples with a positive rate of 16．70%．There were 37 strains of pathogenic bacteria identified in urine culture,including 8 strains of(21．60%),7 strains of(18．90%),7 strains of(18．90%),2 strain ofand 5 strain of．Conclusion Certain proportion of UTI patients presents FUO as onset,and the risk factors,clinical characteristics and clean urine culture may be helpful for diagnosis．

Fever of unkown origin Intermitted fever Urine tract infection Clinical feature

2014-07-14）

（本文编辑：胥昀）

200040 上海，复旦大学附属华山医院感染科（吴子龙系进修医师，现在武警浙江嘉兴总队医院感染科工作）

陈明泉，E-mail：mingquanchen@fudan.edu.cn