经皮动脉穿刺内瘘造影在透析患者内瘘功能不良时的应用

陈其军 邬民香 应一樱 范汪洋 陈洁 朱飞波 顾钱峰

经皮动脉穿刺内瘘造影在透析患者内瘘功能不良时的应用

陈其军 邬民香 应一樱 范汪洋 陈洁 朱飞波 顾钱峰

终末期肾病需行维持性血液透析的患者逐年增加，动静脉内瘘因其使用寿命长、方便、安全而成为临床上最常用的血管通路[1]。但长期穿刺、感染、患者内环境紊乱等高危因素，可造成动静脉内瘘功能不良甚至丧失，会影响透析患者的透析质量及生活质量，故需早期诊断并进行干预，从而延长其使用寿命。目前多层螺旋CT血管成像(CTA)在评估透析患者血管通路上得到广泛应用，但需较大剂量对比剂。本院采用经皮动脉穿刺法行内瘘血管造影，获得满意效果，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取本院肾内科2009-09—2012-12自体动静脉内瘘（前臂桡动脉头静脉内瘘）功能不良的维持性血液透析患者46例。临床表现为血液透析时血流量不足、内瘘杂音减弱或者消失、手部肿胀疼痛等，但24h尿量仍＞200ml。其中男性27例，女性19例，年龄28～78岁，平均59岁。患者内瘘使用年限2.5～6年，平均3.5年。

1.2 方法 使用西门子Arti U中型C臂X线机进行检查。患者平卧，以泰尔茂20G密闭式静脉留置针为穿刺针，选择距动静脉内瘘瘘口3cm以上处的桡动脉（搏动明显处）或者肘前窝内侧近端5～6cm处为穿刺点，直接穿刺，成功后经高压注射器注入非离子型对比剂碘佛醇注射液（安射力），速率为1ml/s，总量约2～4ml，造影图像采集4帧/s。行正侧位造影，必要时予斜位造影。检查完成后压迫止血10min，然后加压压迫包扎3～60min。

2 结果

所有患者检查经过均顺利，动脉流入道、动静脉吻合口和静脉流出道等均能清晰显影，获得动态图像，清楚显示血管的狭窄部位、程度及长度等。46例透析患者中，4例流入道桡动脉狭窄（图1），4例动静脉内瘘吻合口狭窄，23例流出道头静脉狭窄（图2），11例流出道头静脉狭窄伴静脉瘤样改变（图3），4例动静脉内瘘吻合口狭窄伴静脉流出道狭窄（图4）。分析影像，发现有23例患者静脉狭窄程度＞75%，15例＜75%；19例有多发性狭窄。据此结果分别对46例患者行相应措施解决内瘘功能不良问题，行PTA治疗12例，内瘘重建19例患者，内瘘新建15例。

图1 桡动脉狭窄伴头静脉狭窄

图2 头静脉流出道狭窄伴近心端闭塞

图3 直接肱动脉穿刺造影正位，静脉流出道狭窄伴瘤样扩张，尺动脉显示

图4 内瘘吻合口及头静脉流出道狭窄，吻合口狭窄显示不清

3 讨论

动静脉内瘘是维持性血液透析患者的生命线，内瘘功能良好是确保透析其质量和生活质量的前提，内瘘功能不良越来越被人们关注[2]。在美国，血管通路功能不良或丧失是透析患者住院及死亡的最常见原因，因此，对患者内瘘的早期检测及评估极其重要[3]。

随着临床医师对保护患者残余肾功能（RRF）的认识逐渐提高，人们也开始重视RRF的保护。研究发现，残余肾尿素清除指数（Kt/v）每增加1，患者死亡危险风险下降65%；RRF完全丧失是导致透析患者病死率高的重要原因[4-5]。RRF还能改善透析患者的钙磷代谢、营养不良和贫血，并降低炎症标志物，减少患者透析时间，降低患者病死率等[6]。所以在使用含碘的对比剂进行影像学检查时，应尽量使用能满足诊断需要的最低剂量来保护患者的RRF。目前CTA应用较广泛，但其辐射量大，同时由于需要注入较大剂量对比剂（同侧血管注入约50～60ml，对侧血管注入约100ml），不可避免会对透析患者RRF造成一定损伤。我们采用经皮动脉穿刺法，仅需注入极少量对比剂（约5ml）行动静脉内瘘血管造影，可动态清晰显影，获得满意效果。

总之，经皮动脉穿刺内瘘造影检查微创、使用的对比剂量少、成像清晰、可动态立体显影，尤其能更好地保护透析患者的RRF，可以全面、准确、客观评估透析患者的内瘘情况，对内瘘修复或重建提供更具价值的依据。此法可作为具有相当RRF的患者明确内瘘情况的首选。但由于经桡动脉穿刺，有穿刺困难且有可能导致桡动脉狭窄，故经皮动脉穿刺法行内瘘血管造影还不能作为前臂桡动脉头静脉内瘘的常规检查方法，需经大样本研究进一步明确。

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[3]Lee T,Roy-Chaudhury P.Advances and new frontiers in the pathophysiology of venous neointimal hyperplasia and dialysis access stenosis[J].Adv Chronic Kidney Dis,2009,16(5)：329-338.

[4]Vilar E,Wellsted D,Chandna S M,et al.Residual renal function improves outcome in incremental haemodialysis despite reduced dialysis dos e[J].Nephrol Dial Transplant,2009,24：2502-2510.

[5]van der Wal W M,Noordzij M,Dekker F W,et al.Full loss of residual renal function causes higher mortality in dialysis patients;findings from a marginal structural model[J].Nephrol Dial Transplant, 2011,26(9)：2978-2983.

[6]王丽妍,张东亮,刁宗礼,等.透析患者残余肾功能的保护[J].中国血液净化,2012,11(2)：95-98.

2013-02-28）

（本文编辑：沈叔洪）

315100 宁波市鄞州区第二医院肾内科（陈其军、邬民香、应一樱、范汪洋、陈洁、朱飞波），影像科（顾钱峰）

邬民香，E-mail:wuminxiang2007@163.com