持续声门下分泌物稳压吸引器材的研制及临床效果观察

王黎梅 张美琪 郁慧杰 步惠琴 贾利霞 邹翼霜 张红燕 徐笑月 吕慧

持续声门下分泌物稳压吸引器材的研制及临床效果观察

王黎梅 张美琪 郁慧杰 步惠琴 贾利霞 邹翼霜 张红燕 徐笑月 吕慧

近年来，声门下分泌物吸引在呼吸机相关性肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）的预防方面已有大量研究，如：持续声门下分泌物吸引（continuous aspiration of subglottic secretion，CASS）可显著降低VAP的发生率[1]。曾定芬等[2]报道，采用持续声门下负压吸引，一旦口、鼻腔分泌物下滑到声门下，持续负压吸引可立即吸除，从而使VAP发生率降低。目前持续吸引方法均采用中心吸引系统连接吸引，但该方法无法保持稳定的负压：若吸引负压过大，气管黏膜堵塞吸引口；若吸引负压过小，影响吸引效果。Dragoumanis等[3]发现48%的患者声门下吸引装置处于失功能状态，因此如何有效持续吸引值得研究。笔者在一次性痰液标本采样瓶的基础上，改进研制成人工气道声门下分泌物一次性稳压吸引器材（专利号：ZL 2012 2 0200034.1），并在临床进行应用性研究，取得了良好的效果，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选择2012-01—12入住ICU、行气管切开使用声门下吸引的套管、并予机械通气的患者46例，男31例，女15例，年龄18～92岁，平均（61.22±17.51）岁。排除标准：机械通气时间＜2d，已存在肺部感染的患者。按随机数字表法分为对照组和观察组，每组23例，两组患者在性别、年龄、入院时APACHEⅡ评分的比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），详见表1。

表1 两组患者一般资料的比较

1.2 材料和研制

1.2.1 材料的选择 稳压吸引器材的吸引管、接头采用符合GB15593的软聚氯乙烯塑料制成，储液瓶采用符合GB12671的聚苯乙烯树脂制成，吸引器材环氧乙烷灭菌，单个包装，一次性使用。

1.2.2 研制 在一次性痰液标本采样瓶的基础上，改进设计为带有分泌物集液瓶的一次性持续稳压吸引器材，包括集液瓶、吸液管、抽气管，抽气管的侧壁上设有一个通气小孔，让部分空气进入瓶内，使吸引负压不会过大，从而调节吸引负压，见图1。委托扬州宇润科技发展有限公司生产，先在临床试用，吸引效果确认后正式使用。

图1 一次性分泌物吸引器材模型图（1.集液瓶；2.瓶盖；3.吸液管；4.抽气管；5.侧壁上小孔；6.连接头；7.通气孔；8.通气孔的孔塞；9.连接通气孔的软性带 ）

1.3 吸引方法 对照组采用中心吸引系统连接侧孔吸引管的外接口，进行常规持续吸引，其他治疗护理措施以及VAP干预策略两组相同。观察组由课题负责人培训项目组成员统一吸引方法，制定操作流程，设计资料收集表，统一操作标准，避免操作误差：（1）吸引器材的连接：将声门下分泌物稳压吸引器材的吸液管，连接人工气道的侧孔吸引管的外接口上，将抽气管与负压吸引管相连，即可依靠负压将患者声门下的分泌物吸出并收集到集液瓶内，采用上海捷锐有限公司生产的防倒吸式医用负压吸引器，吸引的负压精确到10mmHg，便于负压的精确调节；（2）吸引压力的调节：连接吸引后将孔塞插入通气孔中，留下侧壁上的通气小孔调节压力，将负压调设为60～80mmHg；（3）集液瓶的放置：应将集液瓶盖向上、瓶体直立，放置于患者的上肩与颈部之间，便于分泌物的收集和观察。

1.4 观察指标 分别于第1、3、5、7、10、14天统计吸引量，观察机械通气时间、抗生素使用天数、住ICU时间、早发VAP、护理依从性等。早发VAP的判断标准[4]：体温＞38.5℃或＜36.5℃；血白细胞＞10×109/L或＜4×109/ L；SpO2下降15%超过48h；胸部X线检查出现持续性浸润。护理依从性评价标准：自行设计调查表：从持续吸引、负压稳定性的维持、吸引量观察3方面进行评价，分为3方面均完全做不到、偶尔做到、基本做到、完全做到四个等级，把基本做到、完全做到定义为依从，偶尔做到、完全做不到视为依从不佳。

1.5 统计学处理 采用SPSS13.0统计软件，计量资料以表示，组间比较采用两样本t检验，计数资料以率表示，组间比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 两组患者声门下吸引量的比较 观察组患者第1、3、5、7、10、14天吸引量较对照组明显增多，差异有统计学意义（P＜0.05），详见表2。

表2 两组患者声门下吸引量的比较（ml）

2.2 两组患者住院情况及预后的比较 观察组患者机械通气时间、住ICU时间、抗生素使用天数及早发VAP发生率较对照组明显减少（P＜0.05），两组患者住院费用、病死率的差异无统计学意义（P＞0.05），详见表3。

表3 两组患者住院情况及预后的比较

2.3 护士依从性的比较 本次调查共回收调查表51份，观察组患者中完全做到和基本做到分别为33份和9份，偶尔做到、完全做不到分别为5份和4份，对照组患者中完全做到和基本做到均为8份，偶尔做到、完全做不到分别为25份和10份。两组间差异有统计学意义（P＜0.05），详见表4。

表4 护士依从性的比较[例（%）]

3 讨论

3.1本研究临床效果的特点分析 本研究结果显示，吸引量观察组多于对照组，对声门下的分泌物具有较好的清除效果。近年来国内外的研究已充分证明：声门下分泌物的吸入与VAP的发生密切相关，有效的声门下吸引可显著降低早发VAP的发生率[1]。本研究中观察组的早发VAP发生率明显低于对照组，差异有统计学意义，与上述报道相符。因VAP发生率的降低，使患者机械通气时间、住ICU时间、抗生素使用的天数均缩短，与纪翠红等[5]报道结果一致。声门下分泌物吸取，可以有效将VAP的发生率降低50%，患者上呼吸机时间和住ICU时间缩短，因此本研制的稳压吸引器具有较好的临床效果。由于稳定的持续吸引，减少了护士反复吸引、经常调节负压等工作量，护理依从性明显高于对照组。

3.2 持续声门下分泌物稳压吸引器材的功能优势 本设计研制的吸引器材在吸引管上设有负压调节孔，可准确调节并稳定吸引负压，以免负压过大或过小影响吸引效果，本研究结果显示：观察组吸引量、护理的依从性高于对照组。另外，该装置设有分泌物集液瓶，可直接观察吸引量、吸引物的性质，采集分泌物进行相关的细菌学检测；吸引管的长短设计合理，避免了直接连接中心吸引系统，常规的一次性痰液收集器上吸引连接管太长，而影响吸引效果，因此本吸引器材具有一定的先进性。本材料灭菌后单个包装，操作简便、省时省力，且每个吸引器材成本仅1.2元，实用性较好。

3.3 持续声门下分泌物稳压吸引器材的临床应用要点（1）连接吸引器材后，将吸引负压设置为60～80 mmHg，与王莹等[6]报道一致。应用中要防止负压过大或过小而影响吸引效果，尤其是负压过大，不但导致黏膜堵塞吸引口，还会引起患者的咳嗽不适，心率、血氧饱和度的变化[7]。因此要注意观察，保持负压的稳定。（2）防止抽气管侧壁上的小孔被患者的衣被堵塞，引起吸引负压的升高而影响吸引效果，躁动患者或给患者更换体位时尤其要注意。本研究中5例患者由于躁动，通气小孔被衣服堵塞，及时发现，尚未影响吸引效果。（3）集液瓶保持直立状态，防止瓶体倒立将分泌物自动吸入吸引系统，影响吸引量的观察，还应防止将集液瓶置于患者的身体下，引起皮肤问题，如压疮。（4）吸引时间一般在气管切开第2天开始，防止吸引负压引起切口渗血，本研究有1例患者气管切开当天吸引，吸引性质为淡血性，第2天吸引物一般为黏液带极少量血性分泌物，第3、4天就转为黏黄色分泌物。（5）吸引量一般每班在10～15ml，如果吸引量少于5ml，需查找原因，常见有分泌物黏稠而堵塞管道，或体位改变，侧孔开口向上，需适当更换体位。本研究常规使用灭菌0.9%氯化钠溶液3～5ml，4h/次，从侧孔吸引管进行声门下冲洗，分泌物黏稠时要增加冲洗次数，冲洗液保留5min后连接吸引，反复3～5次，记录吸引量，吸引量=吸引总量-冲洗量。（6）冲洗时患者取侧卧位，使侧孔开口向下，有利分泌物的吸引；用气囊测压表将气囊压力增加至35cmH2O，并采用缓慢低压的冲洗方法，防止快速、高压冲洗时，冲洗液以及分泌物通过气囊进入下呼吸道而增加下呼吸道感染的发生，冲洗完毕将气囊压力降至冲洗前的压力水平。

3.4 有待于改进的新问题 持续吸引的并发症，如气管黏膜的损伤性，周丹丹等[8]报道，持续声门下吸引可致气管黏膜的损伤而致气道出血，本研究中未发现此情况，因此准备加大样本量进行观察。观察组住院费用低于对照组，但差异无统计学意义，可能与样本量较少有关，还需进一步研究。两组患者病死率的差异无统计学意义，与郭兰骐等[9]报道一致，因为危重患者病死率的影响因素颇多，无论机体自身原因，还是外界干预，都对其产生较大的影响。

综上所述，本研制的声门下分泌物稳压吸引器材，价廉物美、操作简便、吸引效果好、护理依从性高，尤其在VAP的预防方面具有较高的价值，值得临床推广使用。

[1] 杨从山,邱海波,朱艳萍,等.持续声门下吸引预防呼吸机相关性肺炎的前瞻性随机对照临床研究[J].中华内科杂志,2008,47(8)：629.

[2] 曾定芬,向明芬,刘真君,等.ICU气管切开术后两种声门下滞留物吸引方法的效果比较[J].中华护理杂志,2012,47(1)：40-42.

[3]Dragoumanis C K,Vretzakis G I,Papaioannou V E,et al.Investigating the failure to aspirate subglottic secretions with the evac endotracheal tube[J].Anesth Analg,2007,105(4)：1083-1085.

[4]王黎梅,张美琪,步惠琴,等.胃肠内营养液持续泵入降低呼吸机相关性肺炎的发生[J].中华护理杂志,2010,45（9）：796.

[5]纪翠红,瞿惠敏,王惠珍.呼吸机相关性肺炎护理的研究进展[J].中华护理杂志,2010,45(9)：791.

[6]王莹,马洁,惠彩红,等.间断声门下灌洗结合持续声门下吸引在经口气管插管患者预防呼吸机相关性肺炎中的作用[J].中华护理杂志,2013, 48(1)：23.

[7] 来纯云,刘英.不同强度负压吸引声门下间隙分泌物的效果比较[J].解放军护理杂志,2010,27(9B)：1427.

[8] 周丹丹,冯婕,白丹.两种声门下吸引法对气道黏膜损伤的比较研究[J].护理与康复,2009,18(12)：994.

[9] 郭兰骐,杨毅,郭凤梅,等.声门下吸引对呼吸机相关肺炎发病率的影响：Meta分析[J].中华急诊医学杂志,2012,21(6)：596.

（本文由浙江医学会重症医学分会推荐）

2013-11-29）

（本文编辑：严玮雯）

嘉兴市科技局资助项目（2011AY1050-4）

314000 嘉兴学院医学院附属第一医院ICU

张美琪，E-mail:qiqiyjg420@sina.com