ICU患者气管插管的不适经历与镇静深度的相关性研究

邵亚娣 朱建华 费素定

ICU患者气管插管的不适经历与镇静深度的相关性研究

邵亚娣 朱建华 费素定

ICU的重症患者因受自身严重疾病、环境因素、疼痛刺激、对疾病的焦虑等各种因素影响，常产生一系列心理及生理的不适感受，严重影响患者的疾病恢复，尤其是气管插管患者所产生的不适经历易导致患者产生与呼吸机对抗、意外拔管[1]等不良事件。Moons等[2]报道，镇静程度较轻和格拉斯哥昏迷评分（GCS）较高的患者是非计划性拔管的高发人群，影响机械通气的有效性，严重者将导致重要脏器功能的进一步恶化，影响预后。早在20世纪60年代，人们已经认识到了危重患者康复过程中的心理问题，国外学者的调查表明，离开ICU的患者中约有50%对于其在ICU中的不适经历保留有痛苦的记忆[3-5]，而70%以上的患者在ICU时存在焦虑与躁动。因此，保持气管插管患者处于理想的舒适状态是ICU患者基本治疗的一部分[6]，而镇静、镇痛治疗已经成为减少ICU气管插管患者不适经历的治疗金标准。目前国内外研究较多的是ICU患者如何使用镇静剂，但甚少有具体描述ICU气管插管患者的不适经历，以及不适经历与镇静深度之间关系的研究。笔者深入研究ICU患者气管插管的不适经历与镇静深度间的关系，同时避免因镇静不足或镇静过深导致并发症的发生，为临床患者实施系统的镇静治疗提供参考依据。

1 对象和方法

1.1 对象 选择2011-01—2013-06入住本院ICU行气管插管的患者共212例，男129例，女83例，年龄23～89岁，平均（60.90±8.34）岁。气管插管留置时间24～199h。纳入标准：气管插管期间常规应用镇静剂，气管插管前意识清晰，停用镇静剂后患者神志逐步清晰，最后均顺利拔管，病情恢复良好，转至相关科室进一步继续治疗的患者。排除标准：入住ICU时诊断为脑外伤、中毒；有自杀倾向、既往有精神、听力或语言障碍；带气管插管出科、转至其他医院的患者；入住ICU前已经插管24h以上、年龄＜18周岁、ICU住院时间＜24h的患者。根据使用的镇静药分为丙泊酚组（A组）99例和丙泊酚联合咪达唑仑组（B组）113例。A组：先静脉推注丙泊酚50mg，继以1.0mg/（kg·h）（50mg/h）静脉微量泵持续推注维持。B组：先静脉推注丙泊酚50mg，继以1.0mg/（kg· h）（50mg/h）静脉微量泵持续推注维持，咪达唑仑静脉推注5mg，继以0.16mg/（kg·h）（8mg/h）静脉微量泵持续推注维持。两组患者一般资料比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），详见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 资料收集 本研究所有资料的收集均由研究团队的责任护士完成。镇静药应用期间严密观察心电图、血压、心率、脉率、血氧饱和度以及呼吸的变化，连续观察患者使用镇静药前后到撤机拔除气管插管期间的镇静深度，每日晨间暂停镇静药使用并催醒1次，对患者意识状态和重要生命体征进行必要的监测和评估，以减少镇静药物用量。镇静深度的评估采用肌肉运动评分表（MAAS评分表，表2）进行评分，护士每4h进行1次评估并记录。根据镇静深度评分[7]随时调节镇静剂的用量。在患者拔除气管插管后第3天由责任护士面对面交流填写。

表2 肌肉运动评分法

1.2.2 研究工具 ICU不适经历调查问卷（ICU-SEQ问卷）据Rotondi等[8]制定，根据科室实际情况将不适宜的条目进行删除，形成的新量表包括4方面的内容，共有9个条目，由管路或线路的约束、口渴、不能言语、噪音、疼痛、入睡困难、吞咽困难、医护的操作、恐惧感组成，每个问题按照“记得”“不记得”选择，经本科室5位副主任以上职称医师进行两轮评议，认为量表能反映调查主题和目的，量表具有良好的内容效度和结构效度，内部一致性检验为0.83，重测信度为0.87。

1.3 观察指标 （1）一般指标：包括性别、年龄、人口学特征、诊断、入住ICU的病因、基础疾病的严重程度、APACHEⅡ评分、机械通气时间。（2）每日镇静药物使用剂量、镇静评分。

1.4 统计学处理 采用SPSS18.0统计软件。计量资料用表示，组间比较采用t检验，计数资料组间比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 两组患者MAAS镇静评分结果的比较 见表3。

表3 两组患者MAAS镇静评分结果（例）

由表3可见，两组患者均达到满意的镇静效果，MAAS镇静评分的差异无统计学意义（P＞0.05）

2.2 常规护理 212例患者镇静治疗期间加强护理措施的落实，翻身拍背，口腔、会阴皮肤护理，加强气道管理等，患者病情稳定、好转，逐步停用镇静剂应用，予以拔除气管插管后第3天由责任护士面对面交流填写不适经历的记忆与遗忘情况，ICU-SEQ问卷调查结果详见表4。

表4 ICU-SEQ问卷调查结果（例）

3 讨论

3.1 两组患者对气管插管不适经历的遗忘效果分析每日暂停镇静药物期间，与患者进行交流时通过对睁眼反应、点头、肢体的活动进行评估，两组患者均对不适经历有记忆。但病情好转拔除气管插管3d后行调查问卷时，两组患者却表现出不同的记忆结果。本研究结果显示：MAAS评分0～1分患者中A组有记忆的发生率为12.1%，B组为3.7%；MAAS评分2～4分患者中A组有记忆的发生率为18.1%，B组为5.8%；MAAS评分5～6分患者中 A组有记忆的发生率为 48.9%，B组为21.3%，B组有记忆的发生率明显低于A组，差异有统计学意义（P＜0.05），说明B组联合用药明显加强对气管插管不适经历的遗忘，可确保患者产生镇静-遗忘效应，降低患者对气管插管不适经历记忆的发生率。

3.2 ICU气管插管各种不适经历的分析 本研究中212例患者在镇静期间对吸痰时不适感记忆最强，共83例（占39.1%），医护操作不适感记忆46例（占21.6%），管路或线路约束不适感记忆49例（占23.1%），而恐惧感基本无记忆，说明医护的各种操作对患者影响较大，也是造成患者不适感的主要原因。因此在临床治疗与护理过程中应熟练掌握各种操作技能，动作轻巧，平时多加强技能培训。其次注意保持患者体位的舒适，各种导管的固定和合理安置，防止牵拉所致的不适和疼痛，减少各种干扰，尽量有计划的实施各种治疗和采血，夜间控制灯光强度和保持室内安静，防止噪音，注重对危重患者的人性化护理，减少由于各种医疗与护理的操作给患者所带来的痛苦和不舒适感。

3.3 ICU气管插管不适经历与镇静深度的关系 相对于全身麻醉患者的镇静与镇痛，对ICU气管插管患者的镇静、镇痛治疗更加强调“适度”的概念，“过度”与“不足”都可能给患者带来损害。Weinert等[9]研究发现，临床上机械通气患者镇静不足的发生率（13.9%）远高于镇静过度的发生率（2.6%），为此，需要对气管插管患者疼痛与意识状态及镇痛、镇静的深度进行准确的评价。MAAS评分2～4分为本研究所最理想的镇静目标，镇静深度越深（MAAS评分0～1分），有记忆的不适经历越少；镇静深度越不足（MAAS评分5～6分）有记忆的不适经历越多。本研究中，MAAS评分2～4分的患者共170例，占80.1%，其中B组有记忆的发生率只占5.8%，而MAAS评分0～1分的B组有记忆的发生率为3.7%，MAAS评分5～6分的B组有记忆的发生率为21.3%，说明MAAS评分2～4分的B组虽然镇静深度适度，但其不适经历记忆的发生率并不高，原因在于咪达唑仑发挥了其中的顺行性遗忘作用。总之，在丙泊酚联合咪达唑仑发挥有效的镇静协同作用下，同时选择合适的镇静深度（MAAS评分2～4分），既没有镇静过深又没有镇静不足的表现，又能最大限度降低对不适经历记忆的发生率。

3.4 本研究的不足之处 本研究的镇静深度评价仅采用了MAAS评分表，期间可能带着个体主观意见，缺乏有力的客观数据。目前临床上已经开始使用脑电双频指数（BIS）来判断镇静水平和监测麻醉深度，是一种较为准确的方法[10]，可以更加客观地评估患者意识状态，包括镇静深度最为敏感、准确客观量化的镇静评价指标。如果在镇静治疗期间，使用BIS监测，联合镇静评分表一起评价患者的镇静深度，将大大减少由于镇静不足或镇静过深所导致并发症的发生，并可根据所得的指标给出不同患者不同的镇静需要，以实施系统的镇静治疗。

[1] 焦亮,高春霖.气管插管对血浆内皮素的影响及干预因素[J].中国现代医药杂志,2006,8(12)：138-139.

[2]Moons P.Development of a risk assessment tool for deliberate self-extubation in intensive care patient[J].Int Care Med,2004,30 (7)：1348-1355.

[3]Novaes M A,Knobel E,Bork A M,et al.Stressors in ICU：Perception of the patient,relatives and health care team[J].Intensive Care Med,1999,25(11)：1421-1426.

[4]Caroll K C,Atkins P J,Herold G R,et al.Pain assessment and management in critical ill postoperative and trauma patients：A multisite study[J].Am J Crit Care,1999,8(2)：105-117.

[5]Epstein J,Breslow M J.The stress response of critical illness[J]. Crit Care Clin,1999,15(1)：17-33.

[6] 蔡柏蔷.机械通气时镇静剂、镇痛剂和肌松剂的临床应用[J].中国呼吸与危重监护杂志,2004,3(3)：142-144.

[7]Samuelson K A,Lundberg D,Fridlund B.Stressful memories and psychological distress in adult mechanically ventilated intensive care patients a month follow up study[J].Acta Anaesthesiol Scand, 2007,51(6)：671.

[8]Rotondi A J,Chelluri L,Sirio C,et al.Patients,recollections of stressful experiences while receiving prolonged mechanical ventilation in an intensive care unit[J].Critical Care Medicine,2002,30 (4)：746-752.

[9]Weinert C R,Calvin A D.Epidemiology of sedation and sedation adequacy for mechanically ventilated patients in a medical and surgical intensive care unit[J].Crit Care Med,2007,35(2)：393.

[10]刘汉,刘颖.脑电双频指数在ICU中的应用[J].实用医学杂志,2008, 24(18)：3091.

（本文由浙江省医学会重症医学分会推荐）

2013-11-29）

（本文编辑：严玮雯）

浙江省医药卫生科学研究基金计划项目（2011KYB097）

315010 宁波市第一医院重症医学科

邵亚娣，E-mail：susan680209@sina.com