髓内外复合固定技术选择性治疗胫骨骨折

吕杨训 陈伟凯 崔伟 周贤挺 贺行文 柳维 杨雷

髓内外复合固定技术选择性治疗胫骨骨折

吕杨训 陈伟凯 崔伟 周贤挺 贺行文 柳维 杨雷

胫骨干骨折通常是由于高能量损伤所致，不仅骨折粉碎程度高，而且软组织损伤严重，复位固定非常困难，感染率也较高，使得目前骨折不愈合及骨不连发生率居高不下[1]。随着对生物学固定（biological osteosynthesis，BO）理念的认识，临床上出现了“生物学固定”的概念。外固定支架作为一种桥梁结构，不仅维系了骨干的力线，而且可随时撑开或加压[2]；弹性髓内钉（TENs）作为目前儿童四肢长管状骨骨折的常用固定器械，具有良好的弹性、韧性及生物相容性，能够抵抗骨折处的压力、张力、剪切力及扭转力，保持成角、轴向、侧方及旋转的稳定性，维持复位状态[3]。结合两种固定方式的优势，本文将外固定支架和TENs结合用于治疗复杂胫骨骨折，本院从2011-08—2013-01采用此系统治疗胫骨骨折24例，临床效果满意，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 本组24例患者，男18例，女6例；年龄17～65岁，平均36岁。致伤原因：交通事故伤12例，运动伤4例，重物砸伤4例，高处坠落伤4例；开放伤16例，多发伤4例，其中1例伴有胫骨平台外侧塌陷。骨折按AO胫骨干分型，C1型4例，C2型6例，C3型14例。按开放性骨折Gustilo分类，Ⅱ型4例，ⅢA型12例，伤后至手术时间6～24h，平均11h。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前准备 完善各项常规化验检查,结合影像学资料，选用合适大小的内固定物及外固定器。

1.2.2 术中处理

1.2.2.1 插入TENs 麻醉后患者取仰卧位；C臂X线机下初步复位，主要矫正旋转、成角以及比较严重的短缩移位。视手术需要可顺行或逆行插入TENs，具体步骤：于胫骨结节内外侧下方0.5～1 cm处分别作一小切口（逆行插钉可选择内外踝连线上0.5～1cm处）；C臂X线机透视再次证实进针点位置，垂直骨皮质用开口器扩口；将预弯好的AO TENs导入髓腔，C臂X线机透视监控下，通过旋转的方式将髓内钉打入到骨折端，再次复位骨折；继续打入髓内钉，直到C臂X线机透视证实髓内钉在胫骨干骺端；留钉尾于皮内，多余部分剪除。

1.2.2.2 放置外固定支架 插入2枚TENs初步复位稳定骨折端后，安装外固定支架：采用配套的工具置入皮质骨螺钉，可根据皮肤条件选择适当的进针位置，内侧皮肤条件差者可选择在外侧进针，注意保护腓深神经及胫前动脉，首枚螺钉选择相对难置入的一侧，且一般为靠近骨折断端的位置，距离骨折断端2～4cm（确保螺纹钉位于完整骨皮质上，保证其稳定牢靠）；同侧2枚螺钉的距离在允许范围内尽量远；连接安装支架主体，此时如果还有相对比较轻微的成角或短缩移位，可通过调节支架的球关节和加压牵引器来矫正，拧紧所有螺栓，保证支架和皮肤之间的适当距离，一般为1～2cm。缝合伤口及钉孔，包扎。

1.3 临床随访 本组24例患者均临床跟踪随访，采用门诊预约随访的方法，术后即刻、术后1周、术后4周、术后8周、术后半年及术后1年分别摄X线片对比，患侧与健侧对比测量短缩、成角和旋转情况。待骨痂形成后予外固定支架动力化处理，继续随访观察。对比测试踝膝关节功能，按Johner-Wruhs[4]方法评价功能，分为优、良、中、差。总体治疗效果以手术耗时、术中输血量、术后伤口愈合情况、外固定支架拆除时间、疼痛时间、功能恢复、骨折愈合时间及并发症来评定。骨折愈合以临床症状和X线表现为评定指标。

2 结果

本组手术时间为25～60min，平均35min；术中平均透视19次，术中均无输血，出血20～50ml。24例获5～18个月随访，平均12个月。4例患者钉道皮肤发红，未经特殊处理自愈。2例患者发热超过39℃，经对症处理好转。16例开放性骨折患者均行一期清创内固定术，其中2例行创面负压吸引术（VSD），术后创口愈合良好。最早术后4周X线片显示骨痂出现，平均4～12周。外固定支架动力化时间8～12周，平均10周；外固定支架去除时间12～16周，平均13周；TENs取出时间6～18个月，平均9个月。8周开始练习走路，完全负重时间为10～18周，平均14周。临床及影像学骨折愈合时间为6～15个月，平均7.5个月。本组无感染、脂肪栓塞、骨不连以及再骨折发生。按Johner-Wruhs方法评价功能，本组优18例，良4例，中2例，差0例，以优良率作为满意标准，总体满意率为91.7%。典型病例图片见图1-2。

3 讨论

胫骨骨折多系工伤和交通事故所致高能量损伤，往往伴有广泛皮肤肌肉挫裂伤、骨外露甚至骨缺损、污染严重。治疗要兼顾骨折的复位固定、软组织处理防止感染、关节功能及小腿负重活动等。通过对过去经验的不断总结和反思，目前临床上普遍采用生物接骨术原则[5]。包括粉碎性、开放性、多段骨折等复杂胫骨骨折的治疗一直是一个难题。单边多功能外固定架治疗胫腓骨不稳定性骨折有其独特的优越性，操作简单，损伤小，易于伤口处理观察，同时具有多功能载荷、高强度、高稳定性等特点[2]，因此，该技术得到了迅速发展和广泛的接受。但是对于复杂胫骨干骨折这类外固定支架靠半针的钳夹式把持力保持骨断端的固定，骨断端的受力为不对称性（偏心受力），抗旋转与抗弯屈力差，骨折端易发生再移位[6]。而且由于骨折段固定针之间的距离较长，对粉碎性骨折的第三块以上骨折不能牢固把持。正因如此，我们将其与TENs结合起来用于治疗复杂胫骨骨折。TENs治疗下肢长管状骨骨折的优点是操作简单，手术创伤小、出血少、对骨折部位的血供破坏较钢板等其他开放性手术小。这种“髓内外复合”固定的主要适应证有：（1）对于儿童严重粉碎性胫骨骨折，在TENs的基础上，外固定支架可以进一步纠正分离移位并且加强抗旋转能力；（2）软组织条件较差时，如开放性骨折、钢板或髓内钉手术切口处严重污染等，外固定架和TENs均能有效的避开，及时的完成复合固定，减少二期手术。（3）骨干多段骨折或者干骺端存在隐裂，没有特别合适的髓内钉或钢板固定时，使用这种髓内外复合固定，能有效的弥补内固定器械选择的不足。（4）借助TENs的复位和固定，辅以外固定支架的复位，可以用于部分pilon、胫骨平台、桡骨远端等关节内简单大骨块塌陷的复位，而不需要开窗，无论是外固定架还是TENs都通过经皮插入，实现了微创操作[7]。

图1 右胫腓骨粉碎性骨折（男性患者，31岁；车祸伤致右胫腓骨粉碎性骨折、外侧平台塌陷、右下肢软组织严重挫伤；A、B：右下肢肿胀明显、皮下瘀血；C、D：CT平扫，白箭头示胫骨外侧平台塌陷骨块；E、F：X线平片，黑箭头示胫骨干粉碎性骨折）

我们根据本组复杂胫骨骨折的特点，应用外固定支架复合TENs为治疗方法，经随访效果满意。其优点为：（1）TENs使粉碎骨折保持良好复位，防止其旋转及弯屈，外固定支架加TENs的固定作用，患者可早期不负重锻炼，减少骨不连，大大缩短住院时间，降低关节粘连与僵直的发生率，以及长期卧床引起的并发症；（2）TENs可弥补外固定架抗扭转抗压缩等力学不足，还可以保证良好的对线对位，纠正外固定架偏心固定导致的成角畸形，在骨痂出现后可进行外固定支架动力化，并且满足骨折愈合过程中不同阶段的固定需求，促进骨折愈合；（3）髓内外复合固定方式仅用小切口，避免在开放创口内操作，组织损伤小，避免感染；（4）相对于交锁髓内钉，对髌韧带的影响小，而且对于胫骨近端伴有隐裂或者皮肤条件较差者，本操作内固定简单，无需广泛剥离骨膜及扩髓，能有效降低感染率和隐裂骨折进一步移位；（5）操作简单，安全，在基层医院可开展。骨折愈合后门诊拆除外固定支架，多数能在局麻下取内固定物，免去第二次手术，既经济又减少患者痛苦。本组患者经连续随访，X线片见大量骨痂形成，予微动螺栓及主体螺栓锁定，实现外固定支架动力化，待骨痂进一步增加及塑形，去除外固定支架，患者经功能锻炼完全负重行走，此时取出TENs。

本组无明显感染发生，可能是TENs与髓腔的接触面积小，对髓内血供破坏相对较小，选取远离创口的相对清洁部位为进针点，避免了外界细菌与髓腔接触；外固定支架的使用，不需剥离骨膜，有效的保护骨折端血运，同时便于开放软组织的处理，便于护理、创口换药、冲洗引流等，能有效防止和控制感染，另外本组研究病例数较少，可能造成感染统计不全面。因此，在使用髓内外复合固定系统治疗胫骨干粉碎性骨折时仍需严格注意无菌操作。

图2 右胫腓骨粉碎性骨折术后[A、B：患者髓内髓外系统联合固定术后1周X线，白色箭头示胫骨平台塌陷位置借助TENs复位后；黑色箭头示胫骨干粉碎性骨折复位术后；C、D：术后4周，胫骨平台关节面基本恢复（白箭头所示），胫骨干少量骨痂出现（黑箭头所示）；E、F：术后8周，平台骨折线模糊，胫骨干大量骨痂出现；G、H：术后半年，外固定拆除后，平台关节面恢复良好，胫骨干骨折达骨性愈合]

对于单独髓内固定，Hasenhuttl[8]认为胫骨髓内钉适用于骨折平面位于胫骨平台下10cm至踝上6cm，对于严重粉碎性骨折骨缺损无坚强控制能力，对开放性污染严重、软组织损伤重，有导致深部感染或骨髓炎等危险。而使用髓内外复合固定，既能有效的保证固定的力学性能，又能很好的避免感染；对于单独外固定支架固定，随着固定时间的延长，螺钉松动、钉孔感染、支架断裂等的发生率也会增加，而本系统在早期进行外固定支架动力化，促进骨折愈合，并且在TENs的存在下也可更早去除外固定支架。

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2014-01-03）

（本文编辑：田云鹏）

325027 温州医科大学附属第二医院骨科（吕杨训、崔伟、周贤挺、贺行文、柳维、杨雷）；温州中西医结合医院骨科（陈伟凯）

杨雷，E-mail:wyey_yl@hotmail.com