低温等离子射频下H-UPPP手术治疗阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征疗效分析

蒋学范 苏立众 陈明媛 吴祖良 浦立

低温等离子射频下H-UPPP手术治疗阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征疗效分析

蒋学范 苏立众 陈明媛 吴祖良 浦立

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS）是一种发病率高、危害较大的睡眠呼吸障碍性疾病。改良悬雍垂腭咽成型术（H-uvulopalatopharyngoplasty，H-UPPP）是治疗OSAHS主流的外科手术方法。低温等离子射频（temperature controlled radio-frequency，TCRF）是近几年在国际上兴起的一种新兴的微创技术，已广泛应用于外科手术[1]，目前在我国也已逐步开展。既往我科对住院的OSAHS患者采取传统H-UPPP手术治疗，2011年1月开始采取TCRF下H-UPPP手术，效果良好，现作一回顾性分析，报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选择2011-01—2013-01我院耳鼻咽喉科经夜间7h连续多导睡眠呼吸监测（polysomnography，PSG）确诊的OSAHS患者103例，OSAHS诊断标准参照2002年中华医学会耳鼻咽喉科学分会提出的标准[2]。所有患者均有不同程度的打鼾、憋气、嗜睡、呼吸暂停、记忆力下降等表现。咽腔检查示腭扁桃体肥大均在Ⅱ度以上，均存在咽侧索肥厚，软腭松弛。术前均经耳鼻咽喉科常规检查及咽部CT（自鼻咽至喉咽）检查判定为口咽平面阻塞为主的Ⅱ型中、重度患者，排除瘢痕体质等手术禁忌证。其中采用TCRF下H-UPPP手术治疗53例（观察组），男43例，女10例；年龄25～68（46.8±15.3）岁；病程2～19（6.3±4.1）年；中度21例，重度32例。采用传统H-UPPP手术治疗50例（对照组），男42例，女8例；年龄23～64（46.1±14.5）岁；病程2～19（6.8±3.7）年；中度19例，重度31例。两组患者性别、年龄、病程及病情严重程度的比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 两组患者术前均行血细胞分析、生化、凝血功能测定及心电图、X线胸片检查，排除血液系统、心脏、肝肾疾病等手术禁忌证。合并内科疾病者，术前请相关科室会诊，评估手术风险，并采取合理方案，控制血压、血糖至基本正常范围。夜间均使用持续正压通气呼吸机7d，以改善夜间缺氧状况。

1.2.2 手术方法 参考韩德民等[3]提出的H-UPPP手术方法和切除范围。均采用鼻插管全身麻醉下手术。患者全身麻醉后取平仰位，置入并固定Davis开口器，充分暴露扁桃体及口咽部。分别行TCRF下H-UPPP术和传统H-UPPP术。观察组用TCRF消融系统（Arthro-Care，美国）连接Evac70刀头，能量设置为6档，用脚踏板控制刀头切割或凝血。对照组则采用常规H-UPPP术，创面压迫止血及双极电凝止血。两组患者术中均彻底止血，完全清醒后拔除气管插管。术后予抗感染、止血治疗，复方硼砂漱口液含漱，3次/d，共20d。

1.3 观察指标 手术时间：患者全身麻醉并固定张口器后，从切开第一侧扁桃体包膜的时刻开始计时，至手术完全结束并无出血计时结束。术中出血量：吸引器中的液体总量减去术中0.9%氯化钠溶液冲洗量。术后疼痛指数评估：术后连续3d采用10cm视觉模拟评分（VAS）法进行评估，不痛为0分，极度疼痛为10分。

1.4 疗效评定标准 术后6个月行PSG监测复查，采用2002年杭州会议制定的OSAHS诊断和病情程度分级标准[2]作为疗效评定标准。

1.5 统计学处理 采用SPSS13.0统计软件，计量资料以表示，组间比较采用配对t检验。

2 结果

2.1 两组患者观察指标的比较 见表1。

表1 两组患者观察指标的比较

由表1可见，观察组手术时间、术中出血量均显著少于对照组，术后VAS评分均显著低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.01）。

2.2 两组患者疗效比较 观察组治愈7例，显效13例，有效27例，无效6例，总有效率88.68%；观察组治愈6例，显效15例，有效24例，无效5例，总有效率90.00%。两组患者总有效率的差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

OSAHS发病率为2%～4%[4]，其典型特征是睡眠时反复发生上气道部分或完全塌陷，导致呼吸暂停或低通气，继而发生夜间反复低氧血症和睡眠结构紊乱，患者夜间频繁觉醒，后者使睡眠结构紊乱和睡眠片段化，降低了睡眠质量，进而导致患者白天嗜睡、生活质量降低[5]，严重者可引起诸多并发症，尤其是心脑血管疾病，造成多器官功能受损，甚至发生夜间睡眠时猝死，故OSAHS是常见的具有潜在危险的疾病[6-8]，一旦确诊应尽早治疗，防止并发症的发生。

自1981年Fujita等[9]首先应用UPPP治疗OSAHS以来，UPPP成为治疗OSAHS的主要手术方式。但该方法治疗后并发症较多，如术后出血、误咽、口腔食物鼻腔反流、开放性鼻音、分泌性中耳炎、咽腔瘢痕挛缩再狭窄等[10-12]，影响了其在临床的继续推广应用。1998年韩德民等[13]对传统术式进行了保留悬雍垂、扩大软腭切除范围的改良，即H-UPPP，并首次提出了腭帆间隙的概念，更强调了悬雍垂的功能和处理腭帆间隙的重要性。H-UPPP手术避免了术后许多并发症的发生，逐渐取代了传统的UPPP术式成为近年治疗Ⅱ型狭窄的主流术式。但患者术中出血量较多，术后疼痛程度较强、恢复慢，难以忍受，因此临床上一直在探索并寻找一种新的更有效、更安全、创伤更小的治疗方法。

TCRF是近年发展起来的以电化学为基础的新技术，它利用双极射频产生的能量，将射频刀头与组织之间的电解液转换成等离子体薄层，等离子体中的带电粒子被电场加速后，将能量传递给组织，解离靶组织中的构成细胞成分的分子键，分解为小分子气体，从而达到切割和消融组织作用。这种效应局限于被作用组织，而且是低温下实施，对周围组织的热损伤较小。等离子技术在耳鼻咽喉科，尤其是在OSAHS治疗方面的应用仅10年左右，却给OSAHS的治疗带来了革命性的变化。近年来，TCRF微创技术逐步融入UPPP术中[14-18]，也取得了一定的效果。

本研究结果显示，TCRF下H-UPPP手术能明显减少手术中出血、缩短手术时间、减少疼痛，两组总疗效无明显差异。分析原因笔者认为：（1）观察组手术的切割和止血均采用同一刀头完成，不仅出血量少，也缩短了止血时间；而对照组是切除后棉球压迫止血，需要一定时间，如有活动性出血再行双极电凝止血，延长了止血时间。（2）TCRF下H-UPPP手术由于工作温度低（40～70℃），使组织等离子汽化，再加之所用的Evac70刀头可连接0.9%氯化钠注射液，术中不断冲洗，更进一步减少了周围组织的热损伤，使患者术后疼痛大为减轻；而对照组采用双极电凝止血，在高温下使组织凝固坏死而产生止血作用，创伤较大，因此疼痛较重。

综上所述，TCRF下H-UPPP手术和传统H-UPPP手术均为治疗OSAHS的有效术式，但前者能显著降低术中出血量、缩短手术时间、减轻术后疼痛，更优于传统H-UPPP，值得临床推广应用。

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2013-09-24）

（本文编辑：欧阳卿）

310014 杭州，浙江省人民医院耳鼻咽喉科