后巩膜加固联合后房型人工晶状体植入治疗病理性近视疗效观察

王斌 吕颂谊

●诊治分析

后巩膜加固联合后房型人工晶状体植入治疗病理性近视疗效观察

王斌 吕颂谊

病理性近视也称进行性近视[1]，是以眼轴进行性增长、屈光度不断加深、眼后段扩张和视网膜脉络膜组织进行性损害引起视功能障碍为特征的一种眼病[2]，是我国常见眼病之一，患病率约为0.95%[3]。该病发生较早（5～10岁即可发生），且进展很快，20岁以后继续发展，近视度数较高，可达-15.00D以上，常伴有不同程度眼底改变，视力不易矫正，又称为变性近视[4]。此类患者往往因为屈光度数太高而无法接受完全矫正镜片，行角膜屈光手术存在眼轴继续变长导致的屈光回退或角膜厚度太薄无法完全矫正而无法得到较满意的视力矫正。近年来，我院对高度病理性近视患者实施后巩膜加固术联合后房型人工晶状体植入手术，术后随访观察3年，效果满意，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 2005-01—2010-01我院共收治高度病理性近视患者36例，其中男17例，女19例，年龄15～45（28±1.3）岁。诊断均符合病理性近视，屈光度为-15～-24D（-18±5.21）D，平均眼轴长为（30.21±1.04）mm。所有患者近3年每年近视屈光度加深均＞-0.5D，眼球B超显示有后巩膜葡萄肿，同时伴高度近视眼底改变。

1.2 方法

1.2.1 术前检查及准备 所有患者术前均行详细的眼部检查，包括裸眼视力、最佳矫正视力（BCVA）、角膜曲率、角膜地形图、角膜水平直径（ObscanⅡ）、前房深度、裂隙灯显微镜检查、眼压、角膜内皮、A超、眼电生理检查、散瞳眼底检查。术前2周术眼行10点及1点虹膜激光周边切除术，以防术后瞳孔阻滞[5]诱发青光眼。近视屈光度和BCVA采用综合验光仪（日本TopCONou400）确定，眼轴长度采用IOL-Master（美国爱尔康公司），测10次取平均值，眼底检查散瞳后采用Goldmann三面镜，有晶状体眼后房型人工晶状体采用瑞士STAAR公司产品。视力统计按照缪天荣[6]报道的五分记录法。术前均预防性滴左氧氟沙星滴眼液3d。术前1d剪眼睫毛及冲洗结膜囊。患者术前均签署知情同意书。手术与患者术前、术后随访检查分别由同一位医师完成。

1.2.2 手术步骤 所有患者先行后巩膜加固术：手术采用球后阻滞麻醉，采用改良Snyder-Thompson术式（即单条带后巩膜加固术），根据患者眼轴长度和后巩膜葡萄肿大小提前制备长约45～50mm、宽7mm的异体巩膜条带，置于无菌浸泡液（0.9%氯化钠溶液10ml加庆大霉素8万U）中待用，沿颞下角膜缘扇形剪开球结膜，钝性分离结膜下组织，暴露上下直肌及外直肌，钩离下斜肌，将异体巩膜材料平铺依次通过下直肌、下斜肌、外直肌肌腹下，向后兜于后极部，使其平铺紧贴于黄斑区所对应的后巩膜表面区域，检查巩膜条带是否有扭曲和压迫上直肌颞侧的涡静脉，无向外滑动趋势且平整贴附在巩膜上，条带两端分别缝合于下直肌鼻侧、上直肌颞侧的浅层巩膜。缝合球结膜切口。完成后巩膜加固术后行有晶体眼人工晶体植入术：术前充分扩大瞳孔，盐酸奥布卡因滴眼液表面麻醉后，9点透明角膜缘用一次性3mm角膜切开刀作隧道切口，前房注入粘弹剂，植入折叠式人工晶状体，置于透明晶状体与虹膜之间，吸出粘弹剂后用卡巴胆碱注射液缩瞳完成手术，所有操作均在显微镜下进行。术后1、6、12、36个月进行跟踪随访观察。

1.3 统计学处理 采用SPSS17.0统计软件，计量资料以表示，术前与末次随访时的眼轴长及BCVA的比较采用配对t检验。

2 结果

手术前后BCVA及眼轴长的比较 见表1。

由表1可见，术后各时点BCVA均明显优于术前，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；术后各时点眼轴长与术前比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。所有患者术后末次随访时均未见视网膜脱离、玻璃体积血、继发青光眼、复视、斜视、眼球运动障碍等明显并发症。

表1 术前及术后1、6、12、36月BCVA及眼轴情况

3 讨论

国内外大量研究表明，后巩膜加固术在预防、治疗病理性近视病程进展中具有良好的疗效，是目前治疗病理性近视进展的主要方法[7-10]。近年来，随着屈光手术的发展，眼内屈光手术作为角膜屈光手术的补充，越来越受到临床关注[11]。而有晶状体眼后房型人工晶状体植入为近视的矫正提供了一条新的治疗途径，尤其适合于高度近视不适合角膜屈光手术的患者。石一宁等[12]的统计结果显示，大部分高度病理性近视尤其是屈光度＞-15D的患者，由于眼轴病理性延长，眼球壁各层向后扩张形成葡萄肿，从而导致玻璃体混浊、液化，视网膜、脉络膜萎缩，黄斑变性等缺血性病理改变，造成视功能严重损害。

后巩膜加固术可机械地加强巩膜，使眼球壁变厚变牢，眼轴不再继续拉长，从而减缓近视发展。而且还可通过改善脉络膜、视网膜的血液循环提高视功能，防止或减少严重并发症的发生[13]。陈敏等[14]的研究结果表明，眼轴延长与病理性近视发展密切相关。后巩膜加固术已被证实是控制病理性近视发展的有效手段[15]，并且对高度近视视网膜劈裂的治疗也有很好的效果[16]。关于后巩膜加固术的治疗机制，Sahaia等[17]认为，加固材料与自身巩膜融合后的巩膜厚度和弹性增加，增强了抵抗眼球向后扩张的力量，并有改善眼底血液循环的作用。王晓君等[18]也从基础研究的角度证实了后巩膜加固术的有效性，认为后巩膜加固术能起到加强后巩膜薄弱部位抵抗变形的能力，同时降低巩膜蠕变率，使眼轴不易延长，从而控制近视的进展。Ward等[19]对59例病理性近视患者实施单眼后巩膜加固术，5年随访期间患者术眼的视力、眼轴、度数都很稳定，而对照组则有进展，证实了后巩膜加固术的安全性和有效性。薛安全等[20]的研究也证实后巩膜加固术可稳定眼轴，稳定或延缓眼底损害的进展。刘修铎等[21]的研究显示，行后巩膜加固术后10年以上的患者，其眼底情况基本保持不变，眼轴无明显延长，未见明显远期并发症，表明后巩膜加固术为近视眼手术创造了较稳定的眼轴及眼底条件。这也是本研究中两种手术可以联合进行的先决条件。

后房型人工晶状体是在保留透明晶状体的基础上植入的人工晶状体，角膜损伤小，保留生理性调节，具有可逆性，预测性好，术后视力恢复快，适用屈光范围广等优点，这种新方法的应用开辟了治疗屈光手术新的治疗前景，不仅避免了角膜屈光手术所带来的圆锥角膜及Haze等并发症[22]，尤其对于部分患者因为近视度数过高、角膜太薄或角膜有潜在扩张风险而无法通过角膜屈光手术实现了摘镜梦想。笔者认为，后巩膜加固术和有晶状体眼人工晶状体植入的联合手术安全可靠，效果较好，很大程度避免了佩戴高度数镜片所带来的不便，患者视力和外观均获益。尽管高度病理性近视患者行后巩膜加固联合后房型人工晶状体植入术，术后视力改善理想、眼轴变化及眼底并发症均未出现明显变化，但远期效果尚需更大样本量及更长时间的进一步观察。

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2014-01-09）

（本文编辑：欧阳卿）

310012 杭州，浙江省立同德医院眼科