经后腹膜间隙单孔腹腔镜肾上腺切除术疗效分析

盛威 平季根

经后腹膜间隙单孔腹腔镜肾上腺切除术疗效分析

盛威 平季根

腹腔镜应用于肾上腺切除已20余载[1]，由于肾上腺解剖位置的特殊性，使得腹腔镜肾上腺切除术较传统开放手术创伤明显减小，患者术后住院时间明显缩短，术后并发症显著降低。近些年，随着微创技术的发展，追求更小切口、更少术后疼痛和更美观术后效果的现代医学理念使得单孔腹腔镜手术（1aparoendoscopic single-site surgery，LESS）逐渐成为继标准腹腔镜技术之后的新热点[2]。我院2013-03—07成功开展了10例经后腹膜间隙单孔腹腔镜肾上腺切除术，取得了良好效果，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组10例患者中男3例，女7例；年龄30～48岁，平均40岁；BMI 22.2～25.2，平均23.8。肾上腺肿瘤位于左侧4例，右侧6例；直径1.5～4.0cm，平均2.8cm。患者术前均接受CT及B超等常规检查。6例患者血压偏高（130～145mmHg），其余4例血压正常。3例患者术前有四肢乏力、易疲乏等低血钾症状，血钾2.8～3.3mmol/L，术前予以静脉补钾后血钾上升至正常范围。10例患者均无明确手术、麻醉禁忌证。术前向患者和家属详细解释本术式的优缺点及风险，并签署知情同意书。

1.2 手术方法 常规麻醉铺巾，患者取健侧卧位，术者位于患者背侧，于腋中线12肋下缘2cm横行切开皮肤2.5cm，血管钳钝性分离肌肉及腰背筋膜。食指向腹侧推开腹膜和侧锥筋膜外脂肪，置入自制扩张气囊，充气600ml，扩张5min后取出。置入单孔3通道腹腔镜（Triport，日本Olympus）操作通道（图1），气腹压力维持在12～14mmHg。通过Tri-Port瓣膜置入5mm硬性30°腹腔镜（EndoEye，日本Olympus Medical）和普通5mm硬性腹腔镜操作器械，用分离钳及超声刀清理侧锥筋膜外脂肪并扩大操作空间。沿肾脏背侧在肾周筋膜外游离至膈顶，打开肾周筋膜，沿肾上极向肾脏腹侧分离显露肾上腺，找到中央静脉，Hemolok双重夹闭，再用剪刀从腺瘤侧离断中央静脉，切下整个肾上腺，放入标本袋，从原切口完整取出。关闭气腹，观察有无活动性出血，彻底止血，拆除Tri-port并放置引流管1根（图2），切除标本送病检。

图1 单孔腹腔镜操作通道Triport

图2 术后引流管的放置

1.3 结果 10例患者手术均获成功，无一例中转开放手术或额外增加troca。手术时间30～60min，平均45min；术中出血量10～15ml，平均12ml。术后胃肠功能恢复时间＜24h，术后第1～2天进流质饮食，腹膜后引流管拔除时间1～2d，未使用止痛药物，术中及术后均为未出现严重并发症，术后3～5d出院，术后2周复查血压及血钾，6例术前血压偏高患者中除2例仍偏高外其余血压均恢复正常，血钾偏高患者术后血钾水平均恢复正常范围。

2 讨论

自2007年Raman等[3]报道应用LESS进行肾切除术后，国内外学者相继进行了相关泌尿系的手术探索，其中不乏有对肾上腺手术的相关讨论。近年来，随着腔镜技术的成熟与手术器械的发展，传统的腹腔镜手术已成为肾上腺手术的金标准，而LESS的兴起与应用更是对微创的进一步深入。

与传统腹腔镜相比，LESS有诸多优点：（1）美观。相对于传统腹腔镜，LESS仅1个创孔，尤其对有特殊要求的患者，经脐LESS术后几乎无手术瘢痕；（2）创伤小，术后疼痛明显减低，术后恢复时间缩短[4-5]。本组10例患者术后均无应用止痛药，且术后胃肠恢复时间较一般情况更短，也可能与经后腹膜间隙路径有关。2012年Tunca等[6]发现，LESS后疼痛程度明显低于标准腹腔镜技术，主要原因可能为切口数减少和血管钳钝性分离肌肉以及腰背筋膜技术的应用。钝性分离腰背部肌肉技术减少了对肌肉和神经的损伤，从而降低了术后疼痛，并缩短了术后恢复时间；而切口长度的减少与切口数量的减少理论上可以减少切口疝的发生率，尤其对于经腹切口更明显。但也有报道认为，LESS与传统腹腔镜手术在失血量、术后进食、术后下床活动和住院时间的差别并不明显，且在手术时间与VAS评分上会更高[4]。另外，LESS较传统腹腔镜手术操作空间更小，器械间碰撞会更频繁，而且基本失去了标准腹腔镜的三角操作关系，术中缺乏助手的牵拉显露，使得操作更加困难，这对术者及手术器械提出了更高的要求。Walz等[7]在完成800例传统经腹膜后腹腔镜肾上腺切除术后才能在LESS时顺利操作，这说明术者只有积累了一定的腹腔镜操作经验后，才能使LESS的学习曲线明显缩短。笔者采用的是三孔单通道Tri-port及标准腹腔镜器械，从术中情况来看采用颈部可弯5mm腹腔镜可以减少与器械的碰撞，采用头部可活动腹腔镜探头可扩大手术视野，与此同时采用较大的Quad-port可能在一定程度上增加操作空间，从而在一定程度上解决LESS的不足。

单孔腹腔镜下肾上腺切除的手术路径分为经腹腔和经后腹膜间隙两种。虽然经腹腔手术创口美观性更好、操作空间更大[8]，但考虑到肾上腺位置较深，传统器械不够长，肝脏、脾脏甚至游离欠佳的结肠系膜都需要另外的器械牵引，术中有可能损伤腹腔脏器，因此本文10例患者均采用经后腹膜间隙路径，该路径较之经腹腔单孔腹腔镜肾上腺切除术手术操作距离明显缩短，损伤周围脏器的可能性降低，术中也无需要额外增加牵引。笔者认为，经后腹膜间隙单孔腹腔镜肾上腺切除术具有良好的安全性及可行性，在创口美观性、术后恢复时间及减轻疼痛方面优于传统腹腔镜手术，随着术者经验的积累及手术器械的完善，手术时间将会进一步缩短，但手术的远期效果还需增加样本量进一步观察。

[1]Tracy C R,Raman J D,Cadeddu J A,et al．Laparoendoscopic single-site surgery in urology：where have we been and where are we heading[J]?Nat Clin Pract Urol,2008,5：561-568．

[2]朱刚,张耀光,张亚群,等．经后腹膜腔单孔腹腔镜下肾上腺切除术的可行性和安全性研究[J]．中华泌尿外科杂志,2012,33(5)：333-335．

[3]Roman J D,Bensalah K,Bagrodia A,et al．Laboratory and clinical development of single keyhole umbilical nephmcmmy[J]．Urology, 2007,70：1039-1042．

[4]White W M,Haber G P,Goel R K,et al．Kaouk JHSingle-port urological surgery：single-center experience with the first 100 cases [J]．Urology,2009,74：801-804．

[5]Walz M K,Groeben H,Alesina P F．Single-access retroperitoneoscopic adrenalectomy (SARA)versus conventional retroperitoneoscopic adrenalectomy(CORA)：a case-control study[J]．World J Surg,2010,34：1386-1390．

[6]Tunca F,Senyurek Y G,Tenioglu T,et al．Single-incision laparoscopic adrenaleetomy[J]．Surg Endose,2012,26：36-40．

[7]Walz M K,Alesina P F．Single-access retroperitoneoscopic adrenalectomy(SARA)：one step beyond in endocrine surgery[J]．Langenbecks Arch Surg,2009,394：447-450．

[8]Jeon H G,Jeong W,Oh C K,et al．Initial experience with 50 laparoendoscopic singlesite surgeries using a homemade,single port device at a single center[J]．J Urol,2010,183：1866-1871．

2013-09-13）

（本文编辑：欧阳卿）

215006 苏州大学附属第一医院泌尿外科