TpP、D-D联合监测对门静脉血栓形成的早期预测价值

2014-04-13慎华平张国雷陈雪东王大禹张鸣杰陈文显魏云海

浙江医学 2014年15期

慎华平张国雷陈雪东王大禹张鸣杰陈文显魏云海

慎华平张国雷陈雪东王大禹张鸣杰陈文显魏云海

目的探讨联合监测血栓前体蛋白（TpP）、D-二聚体（D-D）在早期预测门静脉高压症患者术后门静脉血栓（PVT）形成中的价值。方法选取因门静脉高压行脾脏切除（或联合血管断流）术的48例患者，将术后PVT形成的26例患者作为观察组，术后无PVT形成的22例患者作为对照组。对两组患者术前1d及术后第1、3、5、7、14天TpP、D-D的水平进行比较分析。结果两组患者术前TpP及D-D水平并无明显差异（均P＞0．05），而观察组术后第1、3、5、7天TpP及D-D水平均明显高于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0．05）。不同手术方式患者术后第1天TpP及D-D水平比较差异均无统计学意义（均P＞0．05）。术后第1天D-D检测的灵敏度达84．6%，诊断符合率为81．3%，误诊率为22．7%；TpP检测的灵敏度高达88．5%，诊断符合率为75．0%，误诊率为40．9%。D-D的曲线下面积（AUC）为0．891，TpP为0．875；两者联合，其AUC可达0．912。结论TpP、D-D两者联合检测有助于PVT的早期预测。

门静脉高压症门静脉血栓形成血栓前体蛋白 D-二聚体

门静脉血栓（portal vein thrombosis，PVT）是脾脏切除（或联合血管断流）术后最严重的并发症之一，起病隐匿，易延误诊治。目前，临床采用的影像学检查对诊断PVT的形成具有相对滞后性，不能早期预测PVT形成，故寻找具有预测价值的临床指标具有重大意义。本研究通过监测因肝硬化门静脉高压症行脾脏切除术（包括单纯性脾切除术和脾切除联合血管断流术）患者术前及术后血栓前体蛋白（thrombus precursor protein，TpP）、D-二聚体（D-dimer，D-D）水平的变化，旨在探讨两者对PVT早期预测的价值。

1 资料和方法

1.1 一般资料 2009-01—2011-12湖州市中心医院普外科手术治疗门静脉高压症患者48例，入选标准：临床确诊肝硬化门静脉高压症患者，并剔除术前合并心血管、脑、肺、肾等重要器官严重器质性疾病者、造血系统疾病严重凝血障碍者、先天性血栓性疾病者、术前已形成PVT或有先天性门静脉畸形者。所有患者以“二级脾蒂离断法”行脾脏切除术；血管断流术采用贲门周围血管离断术，所有手术均由同一外科小组完成，无术中输血史。其中术后形成PVT 26例（观察组），均由彩色多普勒超声检查证实PVT形成；术后未形成PVT 22例（对照组）。两组患者一般资料的比较见表1。

表1 两组患者一般资料的比较

由表1可见，两组患者性别、年龄及Child分级比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），仅手术方式比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

1.2 方法

1.2.1 PVT形成的诊断术前1d至术后第14天每日上午9：00患者空腹采用GE LOGIQE便携式彩超机连续行门静脉彩色超声检查（均由固定人员操作），监测门脉直径、血流及PVT形成情况。以门静脉彩色多普勒超声显示门静脉、脾静脉或肠系膜上静脉内径增宽并探及实质性回声，血流变细，血流信号减少或消失，伴远侧静脉扩张诊断为PVT形成。

1.2.2 TpP、D-D检测 TpP采用ELISA法检测，试剂盒购于美国biotang公司；D-D测定采用免疫比浊法检测，试剂盒购于上海希森美康医用电子有限公司。指标检测均按试剂盒要求操作，于术前1d及术后第1、3、5、7、14天由专人经肘前静脉非扎脉带绑扎下抽血6.0ml分3管立即送检。

1.3 统计学处理采用SPSS 13.0统计软件，计量资料以表示，组间比较采用t检验，计数资料的比较采用χ2检验。TpP、D-D诊断的灵敏度和特异度采用ROC曲线分析。

2 结果

2.1 PVT形成情况观察组中单纯近端脾静脉血栓5例，门静脉主干血栓5例，门静脉分支血栓16例（左支11例，右支5例）。术后PVT形成时间（5.08±1.47）d，术后第1天未发现PVT形成，术后第5天PVT形成发生率最高（46.15%，12/26）。

2.2 两组患者不同时点TpP及D-D水平的比较见表2～3。

表2 两组患者不同时间点TpP水平的比较（mg/L）

表3 两组患者不同时间点D-D水平的比较(mg/L)

由表2～3可见，两组患者术前TpP及D-D水平并无明显差异（均P＞0.05），而观察组术后第1、3、5、7天TpP及D-D水平均明显高于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。

2.3 不同手术方式对于术后第1天TpP及D-D水平的影响情况见表4。

由表4可见，不同手术方式患者术后第1天TpP及D-D水平比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。2.4 术后第1天TpP及D-D预测PVT形成的结果见表5。

表4 不同手术方式对于术后第1天TpP及D-D水平的影响情况

由表5可见，D-D检测的灵敏度达84.6%，诊断符合率为81.3%，误诊率为22.7%；TpP检测的灵敏度高达88.5%，诊断符合率为75.0%，误诊率为40.9%。ROC曲线（图1）示D-D的曲线下面积（AUC）为0.891，TpP为0.875；两者联合，其AUC可达0.912。

表5 术后第1天TpP及D-D预测PVT形成的结果

图1 门静脉高压症手术后PVT形成患者TpP及D-D诊断的ROC曲线

3 讨论

PVT形成是门脉高压患者行脾脏切除（或联合血管断流）术后的严重并发症之一[1]。文献报道，门静脉高压患者PVT的自然发生率为0.6%～2.1%，施加手术后增至6.3%～39.0%[2-3]，甚至高达91.6%[4]。本组发病率为54.2%（26/48）。由于门静脉系统血栓临床表现缺乏特异性，易漏诊[5-6]，且能引起致死性后果，治疗较困难，因此预防其发生就愈显重要。目前，临床常采用以血小板计数为依据的药物预防，但近年多项研究发现血小板数量并不是PVT的危险因素，故其预测作用存在很大争议[7-8]。因此，寻找一套能精确、早期预测PVT发生的检测指标就至关重要。

TpP是凝血酶作用于纤维蛋白原所产生的纤维蛋白单体彼此聚合形成的可溶性纤维蛋白多聚体，这些多聚体可交联成不溶性纤维蛋白而成为血栓的一部分，是血栓中不溶性纤维蛋白的直接前体，它在血浆中的水平反映了循环中凝血酶的活性[9-10]，故能特异性地表明血栓形成危险的存在。人体血浆中TpP水平的升高表明有急性血栓形成的危险。LaCapra等[11]对55例疑似血栓形成的急症患者进行研究，TpP有100%的敏感度，血浆TpP水平的改变，反映了体内有内皮损伤、凝血激活、纤维蛋白原A肽与B肽释放现象，是血栓即将形成的前兆。本研究发现，血栓组各时间点术后TpP浓度升高，特别在术后第1天升高尤为明显，因此笔者认为血管内膜损伤促使PLT活化的同时也激活了凝血系统，导致TpP增高，而术后第1天最显著。以TpP＞6mg/L为阳性指标，术后第1天TpP对PVT形成的灵敏度是88.5%，但特异度稍低（59.1%），可能与手术等其他混杂因素有关，单独监测稳定性欠佳。

D-D是凝血过程中纤溶系统产生的交联纤维蛋白的特异性降解产物，可作为体内高凝状态和纤溶亢进的分子标志物[12]。贾玉龙等[13]认为，D-D可作为诊断急性深静脉血栓的特异性指标。Palareti等[14]认为，根据D-D含量高低的变化对抗凝治疗后的患者进行D-D检测可以预测血栓复发的危险程度。近年来有研究显示，D-D作为凝血和纤溶系统比较敏感的指标，其浓度高低对PVT形成有一定预测价值[15]。虽然D-D是血栓形成0.5h后纤维溶解的产物，晚于TpP，但有研究认为其对于血栓形成的阴性预测率高达98%[16]。本研究结果显示，D-D特异度为77.3%，灵敏度为84.6%，其监测稳定性好，可成为较好监测指标。术后D-D水平升高，提示体内凝血活化，与肝脏清除组织纤溶酶原激活物的能力下降和纤溶蛋白抑制剂合成减少有关。

本研究采用连续彩色多普勒检查发现术后PVT发生时间为3～8（5.08±1.47）d，而两指标术后第1、3、5、7天与术前相比均存在统计学差异，特别是术后第1天更明显；到术后第14天差异又不明显。由此推测，预测PVT的关键时间点应该以术后第1天最佳。通过对术后第1天TpP及D-D变化的分析发现，单个指标对于PVT的预测价值显示，D-D阳性预测值高，TpP阴性预测值高。ROC曲线示，D-D面积大于TpP，两者联合检测其面积可高达0.912，对于临床PVT的早期预测具有积极意义。

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Predictive value of TpP and D-D for portal vein thrombosis in patients with portal hypertension following splenectomy

Objective To investigate the predictive value of thrombus precursor protein(TpP)and D-dimer(D-D)in prediction of portal vein thrombosis(PVT)in patients with portal hypertension following splenectomy．MethodsClinical data of 48 patients with portal hypertension receiving splenectomy(or disconnection of portalazygous venous collaterals)in our hospital,including 26 cases with PVT and 22 patients without PVT,were retrospectively analyzed．The plasma TpP and D-D levels were measured at preoperative d 1 and postoperative d 1,3,5,7,14．SPSS software was used for statistic analysis．ResultsThere were no significant differences in TpP and D-D levels at preoperative d1 between two groups,while the levels at postoperative d1,3,5,7 of PVT group were significantly higher than those of control group (P＜0．05)．In different ways of operation,postoperative day 1 of TpP and D-D levels had no statistical significance(P＞0．05)．At postoperative d1，the sensitivity of D-D was 84．6%,and the diagnosis coincidence rate was 81．3%,the misdiagnosis rate was 22．7%,TpP's sensitivity was as high as 88．5%,the diagnostic coincidence rate was 75．0%,the misdiagnosis rate was 40．9%．The area under receiver operating characteristic curve(AUC)of D-D in diagnosis of PVT was 0．891,that of TpP was 0．875,the AUC of combination of D-D and TpP was 0．912．ConclusionCombined detection of plasma D-D and TpP levels would be helpful for early diagnosis of PVT after portal hypertension operation．

Portal hypertension Portal vein thrombosis Thrombus precursor protein D-dimer