原发性十二指肠淋巴瘤1例报道

柯萍 温晓伟 沈兰 邬万新

●病例报告

原发性十二指肠淋巴瘤1例报道

柯萍 温晓伟 沈兰 邬万新

患者 女，72岁。因“突发中上腹胀痛2d”于2011年11月26日来我院就诊。患者否认既往有肝病、肾病、免疫系统疾病病史，查体：腹部未触及包块，直肠指诊无异常发现。电子胃镜提示：十二指肠球部占位、溃疡伴活动性出血（性质待定，图1）。活检病理报告示：镜下纤维肉芽组织及坏死渗出物内见散在浸润的重度异型细胞（图2-3）。免疫表型：LCA+，CD20+，CD79a+/-，CD3-，CK-，EMA-，CgA-，Syn-。病理诊断为B细胞性非霍奇金淋巴瘤（由于组织量较少，未能进一步分型）。骨髓穿刺活检病理示：正常范围骨髓象，未见异型淋巴细胞。排除手术禁忌证后于2011年12月26日在全麻下行十二指肠肿瘤切除+胰腺部分切除+胃大部切除（胃空肠R-Y吻合）术，术中见胃十二指肠交界处肿块约8cm×6cm×3cm大小，质地硬，与横结肠粘连，侵犯胰头上缘。术后病理镜下：瘤细胞大，不规则，异型明显，散在分布。细胞核染色质粗，呈点彩状，靠近核膜，可见小核仁。免疫表型：CD20+，CD79a+，CD3-，CD45RO-，CD5-，CD10-，Bcl6+，MUM-1+。诊断：十二指肠球部非霍奇金淋巴瘤，弥漫大B细胞淋巴瘤（非生发中心细胞型）。患者术后恢复可，随访至今。

讨论 原发性十二指肠淋巴瘤是属于原发性小肠淋巴瘤中的一种，是指无既往淋巴造血系统肿瘤病史、以消化道症状为首发症状、经过常规检查之后消化道病变为主要病变并需要立即处理的对象[1]。由于远端小肠有较丰富的淋巴组织，故回盲部多发，十二指肠则罕见[2]。其病史及症状缺乏特殊性，易被误诊为十二指肠溃疡等疾病从而耽误治疗。临床上常表现为腹痛，辅助检查如X线、钡餐造影及超声检查等均难以明确诊断，确诊和分型需胃镜及病理学检查，但阳性率通常较低。

因此，笔者通过计算机检索国内刊物共检索到17例原发性十二指肠淋巴瘤（均符合目前国际上广泛接受原发性胃肠道淋巴瘤的标准），结合本例患者就其胃镜及临床病理特征进行分析。此17例患者中男14例，女3例，发病年龄25～80岁。发病部位：十二指肠降部10例（59%），球部6例（35%），乳头部1例（6%）。胃镜检查并进行直视下活检，15例表现为溃疡性病变（88%），十二指肠肿块2例（12%）。15例溃疡性病变中活检病理诊断为淋巴瘤仅有2例（12%），低分化癌2例（12%），十二指肠癌待排1例（6%）。且同一例患者2次胃镜活检病理均为阴性者2例（12%）。可见17例患者胃镜活检第一时间的正确诊断率仅为12%。

由于本病变起源于黏膜固有层和黏膜下淋巴组织，较少累及黏膜，故胃内镜下多表现为病灶处黏膜不规则溃疡、赘生物、出血坏死等，溃疡周边常呈耳廓状隆起或多发浅表溃疡，覆盖厚或薄白苔等[3]，无特异性表现。而内镜下活检取材通常表浅，活检病理则绝大多表现为纤维肉芽组织及坏死渗出物，或是炎症性病变，偶见黏膜内个别散在浸润的异型细胞，且这些异型细胞常被挤压变形，或是退变的细胞，无法判断是否为异型的淋巴细胞。此时病理医生仅就几个散在退变的细胞诊断淋巴瘤是相当困难的。因此，对于中老年患者，既往无溃疡病史，有消瘦、贫血，内镜下发现十二指肠巨大溃疡，黏膜不规则时，胃镜医师应考虑到十二指肠恶性肿瘤的可能。如疑似本病，则应注意多点取材，并且活检深度要适当，如病变较深，可在隆起处采用深挖洞式取材。国外文献报道，超声内镜对胃肠道淋巴瘤诊断、及与癌、各种黏膜下肿瘤和炎性增生等病变等的鉴别诊断、评价浸润范围、对治疗的反应有着重要的价值[4]。这对于今后临床发现和诊断十二指肠淋巴瘤具有重要意义。

对于病理医生，镜下见少量散在异型细胞时应注意淋巴瘤的可能，同时也应考虑与以下几种肿瘤进行鉴别：（1）低分化癌：瘤细胞大，不规则，不形成明显结构。免疫组化检测可排除。（2）小细胞癌：通常弥漫分布，胞质无或少，核卵圆形或梭形，深染，核仁不明显，免疫组化神经内分泌标记可辅助鉴别。（3）黑色素瘤：细胞异型明显，散在分布，部分核仁明显，能以各种形式出现，需排除，应用免疫组化HMB45、S-100蛋白和Melan-A等标记可进行鉴别。（4）粒细胞肉瘤：肿瘤弥漫浸润时呈膨胀性，原组织构架可完整保留，组织常无广泛破坏，而淋巴瘤浸润组织时常破坏原组织构架，并可见凝固性坏死。粒细胞肉瘤一般不表达B细胞淋巴瘤标记，可行免疫组化进行鉴别。（5）转移性淋巴瘤：需行其他部位检查，如骨髓、淋巴结等排除继发性可能。（6）其他：骨外Ewing/PNET、浆细胞瘤均不同程度地类似于淋巴瘤，但相应的免疫组化标记可较好地将他们区分开来。必要时采用形态学结合临床、免疫学、遗传学和分子生物学方法综合分析。如量实在太少不能诊断，可建议重取活检等。

图1 十二指肠球部内镜下十二指肠球部黏膜充血、糜烂，表面粗糙不平

图2、图3 胃镜活检病理示胃黏膜腺体消失，可见散在弥漫分布的异型细胞（HE×40）

综上所述，临床上原发性十二指肠淋巴瘤通常早期表现为消化性溃疡的症状，后因肿块阻塞肠腔形成不完全性梗阻，与十二指肠溃疡性病变很相似，极易误诊。胃镜医师及病理医生均需提高对本病的认识，以减少误诊漏诊的发生。本病一经确诊，应积极治疗，治疗标准目前尚有争议，应根据其病理类型、分期制定治疗方案。其中Ⅰ期及Ⅱ期提倡尽早采取手术治疗，可以改善预后，且可防止放、化疗所诱发的胃肠穿孔；Ⅲ期及Ⅳ期即可行化疗和（或）放疗，也有人认为姑息性切除后再行放、化疗能减少复发、改善存活期。

[1]Boot H．Diagnosis and staging in gastrointestinal lymphoma．BestPract[J]．Res Clin Gastroenterol,2010,24(1):3-12．

[2]Daum S,Ullrich R,Heise W,et al．Intestinal non-Hodgkin'S lymphoma:a multicenter prospective clinical study from the German Study Group on Intestinal non-Hodgkin'S Lymphoma[J]．Clin Oncol,2003,21:2740-2746．

[3]郭俊芝,刘近春,刘秀明,等．非霍奇金淋巴瘤十二指肠受侵一例[J]．中华消化内镜杂志, 2009,26:109．

[4]Toyoda H,Ono T,Kiyose M,et al．Gastric mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma with a focalhigh-grade component diagnosed by EUS and endoscopic mucosal resection for histologic evalution[J]．Gastrointest Endose, 2000,51:752-755．

2013-08-29）

（本文编辑：欧阳卿）

314000 嘉兴市第一医院病理科

邬万新，E-mail：wanxinwu@hotmai.com