MTA与氢氧化钙在年轻恒牙根尖诱导成形术中应用的Meta分析

狄辉

MTA与氢氧化钙在年轻恒牙根尖诱导成形术中应用的Meta分析

狄辉

牙外伤是儿童口腔的常见问题，常见于前牙区。牙外伤的并发症常导致年轻恒牙的牙髓坏死，此时恒牙牙根发育尚未完善，根尖孔尚未闭合[1-2]。根据创伤严重程度的不同，牙髓坏死可导致年轻恒牙牙根持续吸收。治疗此类发育未成熟牙齿的主要目的是帮助根尖孔开放的年轻恒牙获得理想的根尖封闭。根尖诱导成形术通过在根管内充填诱导根尖成形的材料可以有效行根尖封闭，在保存受伤的年轻恒牙方面具有重要作用[3]。氢氧化钙被广泛应用于根尖诱导成形术。通过氢氧化钙在根管内的长时间放置，根尖位置经诱导形成硬组织屏障，这种硬组织屏障的形成对后续的根管充填及降低超充风险十分必要。尽管氢氧化钙在诱导根尖成形中被广发应用，但仍存在部分缺陷[4]：（1）诱导根尖屏障形成所用时间较长；（2）诱导形成的根尖硬组织屏障不完全可能导致微渗漏；（3）使牙本质变性可能导致根折。无机三氧聚合物（Mineral trioxide aggregate，MTA）具有良好的生物相容性、抗菌性和封闭性，被用于治疗牙髓坏死的年轻恒牙。MTA诱导根尖屏障形成具有时间短、作用强的特点，可以很好地克服氢氧化钙的缺点，其用于根尖诱导成形术的研究已有大量文献报道[5-9]，但是均以病例报道、回顾性研究为主，缺乏系统的比较和结论。为更好的比较MTA与氢氧化钙用于根尖诱导成形术的疗效，笔者拟用循证医学分析方法评价两种材料在根尖诱导成形术中的疗效，以期为临床治疗未发育成熟的年轻恒选择材料牙时提供更可靠的参考。

1 材料和方法

1.1 检索策略 采用Cochrane系统评价方法，计算机检索Pubmed、Cochrane Library、Embase、CNKI中从建库至2013年5月所收录的关于比较MTA与CH用于年轻恒牙根尖诱导成形术效果的临床试验研究。以英文关键词“MTA，calcium hydroxide，immature permanent teeth，apexification”检索Pubmed、Cochrane Library、Embase英文数据库，以中文关键词“MTA，氢氧化钙，年轻恒牙，根尖诱导成形术”检索CBM和CNKI中文数据库中的相关文献。所有可能相关的文摘及全文都纳入初步筛选的对象，并检查参考文献中可能相关的文献。检索策略及文献筛选流程见图1。

图1 文献检索策略及筛选流程图

1.2 文献纳入和排除标准 纳入标准：（1）根尖诱导成形术的目标牙应为根尖孔敞开未发育成熟的发生牙髓坏死或慢性根尖周炎的年轻恒牙；（2）研究比较了MTA与氢氧化钙两种材料；（3）研究的评价指标同时包括临床症状和根尖X线片影像学评价；（4）根尖硬组织屏障的形成必须有记录；（5）研究观察时间达12个月。排除标准：（1）体外研究；（2）实验性研究；（3）未直接比较MTA和氢氧化钙两种材料的研究。

1.3 结局指标 主要从临床成功率和X线片影像学上根尖硬组织屏障形成两个方面来评价两种材料的根尖诱导成形效果。临床成功的标准为：根尖周病变消失，牙根延长，管腔缩小，根尖形成。X线片影像学显示根尖形成完整的硬组织屏障。以MTA为实验组，其无效率或失败率为实验组事件发生率（Experimental Event Rate, EER）；以氢氧化钙为对照组，其无效率或失败率为对照组事件发生率（Control Event Rate，CER）。Meta分析时选取危险差（risk difference，RD）反映两种材料在根尖诱导成形术中的临床成功率和根尖硬组织屏障形成情况，其中RD=EER-CER。Meta分析的整体效应用Z检验，当P＜0.05时整体效应具有统计学差异。研究的异质性检验采用χ2和I2检验，当P＜0.1且I2＞50%时各组数据有异质性，数据合并分析应采用随机效应模型，而当P＞0.1且I2＜50%时各组数据不具有异质性，数据合并分析采用固定效应模型。

1.4 文献质量评价 文献质量评价采用Jadad评分方法[10]，从随机、盲法、失访记录3个方面为研究打分，评分越高表示文献质量越高。

2 结果

2.1 纳入研究的一般情况 初检出相关文献179篇，包括英文文献和中文文献。剔除重复发表及明显不相关文献后剩余149篇，经阅读初筛和复筛，最终有4篇文献复合纳入标准，纳入进一步的Meta分析。4篇研究中都比较了MTA与氢氧化钙两种材料用于根尖诱导成形术时的临床成功率和X线影像学的结果，研究共涉及188颗患牙，其中1篇报道的研究中有36颗患牙采用Vitapex修复，予以排除。故最终纳入研究的患牙数目为152颗，MTA和氢氧化钙组各76颗。纳入研究的一般情况见表1。

表1 纳入研究的一般情况

2.2 文献质量评价 纳入研究的4篇文献中，1篇文献评分为3分，2篇文献评分为2分，1篇文献评分为1分，见表2。可见所纳入文献的质量整体较高，试验设计合理。

表2 纳入研究的文献质量评分

2.3 Meta分析 临床效果评价结果见表3。根据χ2和I2检验的结果，4项研究无异质性（P=0.78，I2=0%）。固定效应模型分析的结果显示，两种材料用于根尖诱导成形术时的临床疗效无统计学差异[RD=-0.08（95%CI= -0.16～0.00）；P=0.06]。MTA与氢氧化钙用于根尖诱导成形术时，根尖硬化屏障形成效果的评价结果见表4。根据χ2和I2检验的结果，4项研究具有异质性（P=0.07，I2=57%），故应选用随机效应模型进行Meta分析。合并后结果分析可见，两种材料的干预固定效应模型分析的结果显示，两种材料用于根尖诱导成形术时的临床疗效无统计学差异[RD=-0.05（95%CI=-0.18～0.09）；P=0.07]。由此可见，MTA与氢氧化钙用于根尖诱导成形术时，根尖形成硬化屏障的效果无统计学差异（P=0.51）。

3 讨论

本次纳入的4项研究都属于前瞻性临床试验，直接比较了MTA与氢氧化钙用于年轻恒牙根尖诱导成形术时的临床症状评价和X线影像学评价。在临床研究中，随机、对照及双盲原则可以提高各组数据的可比性及实验结果的可靠性。实际上，纳入研究中的干预措施很难做到双盲，但术后临床效果的评价可以做到盲法。本次所纳入的研究中，Pradhan等[11]的研究分组是根据根尖病损的程度，将两组中纳入的患牙根尖病损程度相匹配，其他3项研究则都采用了随机分组的方式[12-14]。EI-Meligyh等[13]在受试者分组中使用了随机分组，在设计时每个受试者选2颗上中切牙进行治疗的分组，故操作者和术后的评价都采取了盲法，而其他纳入的研究则未采用双盲，多数是术后临床评价采用盲法[11-12，14]。

Meta分析的结果表明氢氧化钙和MTA用于根尖未闭合的年轻恒牙的根尖诱导成形时临床效果及根尖硬化屏障形成效果方面未见明显差异。然而，临床医生在处理根尖未闭合的年轻恒牙时面临的首要问题是选择成本最优且治疗效果最好的材料。氢氧化钙是临床最常用的用来闭合根尖孔的材料，在氢氧化钙的持续诱导作用下开放的根尖孔形成钙化的硬组织屏障从而便于后续的根管充填[14-15]。由于氢氧化钙具有促进根尖周组织的自然愈合功能及上皮根鞘对抗感染的抵抗力，因而96%的牙形成根尖孔屏障[16]。MTA则可以直接充填到根尖形成封闭，而无需等待硬组织屏障的形成[5，15-18]。MTA呈强碱性，调拌后pH值为10.2，可使牙骨质再生，牙周膜生长[19]。

MTA用于根尖诱导成形可以缩短治疗时间，提高患者依从性。临床上对根管为闭合的年轻恒牙进行根管处理后，用MTA封闭根尖孔后可立即进行粘接修复，有利于预防年轻恒牙牙折的发生。尽管纳入研究对氢氧化钙及MTA用于根尖诱导成形的临床效果作了比较分析，然而却未对两种材料的临床使用方法进行进一步的评价。根尖诱导成形中，材料的使用策略也可能会影响最终修复的效果。另外，临床上也可能会碰到有些患者的年轻恒牙根尖发育未完成但同时已经形成明显的根尖暗影，牙乳头生长中心有破坏。对于这类具有明显根尖破坏的病例，最新的病例报道显示亦可以用用氢氧化钙和MTA进行根尖诱导成形术依旧有效[20]。Park和Ann的病例报道认为，即使在具有严重根尖周炎或脓肿的病例中，只要严格执行根管消毒程序，应用氢氧化钙可以有效实现根尖诱导成形[20]。Chang等[21]发现MTA即使渗出到根尖周病变中亦不会影响到根尖屏障的形成及根尖周病变的愈合。

综上所述，氢氧化钙与MTA皆可用于根尖未闭合的年轻恒牙的根尖诱导成形术，其临床成功率与根尖封闭效果相似。鉴于MTA根尖封闭更快利于早期修复，可推荐针对适合的患者优先选用MTA进行根尖诱导成形。未来应开展更多的临床试验来进一步评价可能影响根尖诱导成形术成功的因素。

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表3 MTA与氢氧化钙用于根尖成形术时临床效果的危险差

表4 MTA与氢氧化钙用于根尖成形术时根尖屏障形成效果的危险差

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2013-06-03）

（本文编辑：欧阳卿）

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