腔内介入联合手术治疗急性下肢动脉缺血的临床探讨

李桂杰，秦士勇，周祝谦，孙 洁，王连祥，张曙光

（山东大学附属千佛山医院，山东 济南250014）

急性肢体缺血（acute li mb ischemia，ALI）指的是肢体动脉病变导致短时间内血供急剧减少，靶区域内出现缺血、缺氧的一系列临床综合征［1－2］。其中以急性动脉栓塞或血栓形成最常见，该病进展迅速，有相当一部分患者因各种原因丧失了最佳治疗时机或因处理不当导致肢体功能障碍、截肢或死亡。我院自2010年3月至2012年10月共收治ALI患者37例，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组37例中，男27例，女10例；年龄35～90岁，平均62.3岁。发病时间最短2 h，最长40 d。高血压30例，冠心病13例，糖尿病8例，脑血管疾病6例，房颤8例，高血脂2例。临床表现：间歇性跛行15例，疼痛、麻木、发凉28例。所有患肢均有不同程度花斑。均行肢体血管超声、踝肱指数（ankle brachial index，ABI）和血管造影检查，其中左下肢19例，右下肢13例，双下肢4例，腹主动脉骑跨1例。ABI最低为测不到，最高为0.68。

1.2 方法 通过造影和临床检查，分别采取一种或多种联合手术。股动脉切开后用For gaty导管取栓，部分患者取栓后留置溶栓导管溶栓，或取栓后直接行球囊扩张或支架植入术。单纯行溶栓术或溶栓术后行支架植入术。溶栓常规用量：首次给予40～60万U尿激酶，并且术后每6 h持续泵入生理盐水50 mL＋尿激酶20万U。时间一般为5～7 d。疗效判断：优，血管造影血流通畅，狭窄消失，皮温变暖，ABI提高0.3以上；良好：血管造影血流通畅可，狭窄小于30%，皮温改善，ABI提高0.5以上；一般：血管造影血流无改善，可见少量侧支，皮温改善不佳，ABI无变化；不良：血流不通，临床症状皮温无改善，ABI无变化或降低。

2 结果

37例中单纯取栓12例，置管溶栓8例，取栓＋置管溶栓5例，取栓＋经皮血管腔内血管成形术（percutaneous transl u minal angioplasty，PTA）2例，取栓＋PTA＋支架术8例，溶栓＋支架术2例，成功率100%。肢体疼痛麻木缓解、皮温变暖34例（92%）。疗效为优22例（59%），良好10例（27%），一般2例（5%），不良3例（8%）。1例腘动脉瘤溶栓后缺血加重截肢，2例取栓后第1足趾干性坏疽，无围手术期严重并发症。

所有患者术后随访6～24个月，其中1例死于心肌梗死，7例失访，余术侧肢体均无缺血复发症状。

3 讨论

3.1 手术指征的选择和处理

3.1.1 急性动脉栓塞取栓越早，效果越好，发病8 h以内是切开取栓的黄金时间。但在临床实践中，缺血时间长短并非是决定可否手术的唯一标准。在ALI中，如果患者有明显房颤病史，发病时间较短，造影可见有明显栓子头，采用单纯的Forgarty导管取栓，其效果确切。如果用Forgarty导管取栓后造影示远端仍残存少量血栓，取栓术后应常规留置溶栓导管，并继续给予溶栓治疗，时间窗一般为3～5 d。

3.1.2 选择置管溶栓的关键在于对肢体缺血严重程度的评估。置管溶栓不能立即开通血管，因此在溶栓治疗同时症状可能继续加重甚至转为不可逆缺血而截肢。所以，在临床诊疗中如果患者具有慢性血管疾病病史，如在动脉硬化基础上继发血栓形成或腔内治疗后急性血栓形成，侧支循环建立可能性大，此时可选择置管溶栓作为首选治疗［3］。如果已经怀疑肢体坏死，应先行介入造影加溶栓治疗，了解血管病变的部位和程度，并通过溶栓治疗尽量减少截肢率或降低截肢平面，最大限度保留患肢功能［4］（图1）。在置管溶栓过程中，要密切监测患者凝血指标，溶栓过程中如果纤维蛋白原＜100 mg／d L，应停止溶栓，以降低重要脏器出血的风险。应严格掌握溶栓的禁忌证，避免致命性出血的发生。

3.1.3 介入血管成形术或支架置入术并不常规用于ALI的治疗，仅对于取栓或置管溶栓后仍有残余狭窄者（图2），或存在外科手术及置管溶栓的禁忌证者方考虑采用。其优势在于即刻开通血管，恢复靶区域动脉血供。Kashyap等［5］报道的一组患者中，溶栓治疗后接受血管成形术占91%，且以腔内治疗为主。球囊扩张成形术有造成远端栓塞的风险，但大部分可通过继续保留导管溶栓、扩张血管药物治疗和改善微循坏而缓解症状。急性髂动脉阻塞可直接植入支架，这种技术的安全性可与慢性闭塞支架植入相当［6］。而对于急性股浅动脉阻塞，由于股深动脉和髋关节周围存在广泛的侧支循环，球囊扩张支架植入术后置管溶栓大多可以获得满意的临床效果［7－8］。对于急性腘动脉阻塞，要注意远端流出道的情况。动脉近端阻塞后远端流出道及侧支内可能有血栓形成，从而导致远端流出道不良，此时留置溶栓可溶解流出道远端及侧支内的血栓，获得较好的疗效。

3.2 围手术期处理 即使及时治疗ALI，其病死率和截肢率依然很高，主要死亡原因包括心源性疾病、呼吸系统疾病、再灌注损伤等，而高龄也是重要危险因素。抗凝治疗是所有治疗的基础，围手术期最常用的是低分子肝素，此后应长期给予抗血小板药物维持，可防止血栓继续蔓延，同时可结合其他扩血管、改善微循环药物。术后再灌注损伤因其加剧局部损伤并能引起全身并发症，使患者预后较差，应引起足够的重视。目前没有有效的临床药物，最好的治疗方法是通过持续的血液滤过，清除各种代谢产物和毒素。骨筋膜室综合征是下肢急性缺血后再灌注损伤的特征性表现。对于何时行筋膜切开减压，应以临床表现为主，如果术后出现肿胀并有加重趋势时，应尽早行肌筋膜切开术减压。

图1 男，78岁，左下肢疼痛半月余，CTA示左侧股动脉中断未显示 图1a 股浅动脉内可见不规则的充盈缺损，管腔狭窄闭塞，侧支循环少图1b 溶栓5 d后造影可见股浅动脉内血栓消失，管腔通畅 图2 男，72岁，右下肢疼痛伴肿胀麻木10余天 图2a CTA示右髂动脉全程狭窄闭塞 图2b 取栓后造影可见髂外动脉仍有狭窄 图2c 支架置入后造影示髂外动脉狭窄消失

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