以双侧视神经炎起病的巨细胞病毒性脑炎1例分析

何金峰 徐小辉 张瑛

以双侧视神经炎起病的巨细胞病毒性脑炎1例分析

何金峰 徐小辉 张瑛

患者女，52岁。因“右眼视力下降2d”入院。入院前2d无明显诱因下出现右眼视力明显下降，基本不能视物，伴全头部轻度胀痛及低热，无恶心、呕吐，无头晕、视物旋转，无肢体麻木无力等。当时到台州市立医院眼科就诊，查眼底见双侧视乳头水肿，头颅MR提示左侧枕叶多发病灶（见图1），遂收住神经内科。入院查体：血压 130/86mmHg，体温 37.6℃；神志清，右眼仅有光感，左眼尚能视近物，左眼粗测右向偏盲，右侧瞳孔直径约0.30cm，直接对光反射消失，间接对光反射存在；左侧瞳孔直径约0.25cm，直接、间接对光反射均存在，双侧眼球活动各方向无受限。颈软，脑膜刺激征阴性，四肢肌力及肌张力正常，病理征未引出。入院第2天患者双眼视力下降明显加重，右眼失明，左眼仅有光感。入院第3天双眼完全失明，双侧瞳孔等大等圆，直径约0.40cm，直接、间接对光反射均消失。入院查血常规及CRP水平在正常范围；空腹血糖6.39mmol/L；梅毒抗体阴性。腰椎穿刺脑脊液压力230mmH2O，外观无色透明，葡萄糖3.7mmol/L，蛋白质34mg/dl，氯化物120mmol/L，白细胞计数30/μl，中性粒细胞30%，淋巴细胞70%，红细胞计数80/μl；结网试验阴性，墨汁染色未见隐球菌，涂片未见真菌。初步诊断“颅内感染，不典型视神经炎？”给予甲泼尼龙琥珀酸钠针冲击抗炎、阿昔洛韦针抗病毒、甘露醇针脱水降低颅内压改善微循环、丙种球蛋白0.4g/（kg·d）调节免疫等对症支持治疗，患者视力下降未见好转。入院第3天晚上开始反复出现癫痫发作，表现为发作性的意识丧失，伴有双眼上翻、口角抽动及右侧肢体抽搐，每次持续1～2min。入院第4天患者癫痫发作仍反复出现，且发作间期神志不清，于当日转至上海仁济医院，复查腰椎穿刺脑脊液压力270mmH2O，外观无色透明，葡萄糖3.0mmol/L，蛋白质 34mg/dl，氯化物140mmol/L，白细胞计数60/μl；脑脊液病毒学检查：抗巨细胞病毒（CMV）-IgM阳性，抗CMV-IgG阴性，抗单纯疱疹病毒（HSVI、II）IgM均阴性，柯萨奇病毒抗原、IgM均阴性，抗EB病毒（EBV）-IgM阴性；脑脊液病毒聚合酶链式反应（PCR）检查：CMVDNA阳性。血清病毒学检查：抗CMV-IgM阳性，抗CMV-IgG阴性；抗HSV-I、II IgM均阴性；柯萨奇病毒抗原及IgM阴性，抗EBV-IgM阴性，诊断考虑“巨细胞病毒性脑炎合并双侧视神经炎”。起病第6天，复查头颅MR提示左侧枕叶病灶较前明显进展并伴左颞叶大片病灶、右大脑脚同时受累（见图2）。经积极抗癫痫、抗病毒、脱水等治疗后，患者癫痫症状控制，神志转清。病程1个月后复查脑脊液及血清病毒学检查提示抗CMV-IgM及IgG均阳性，视力随访半年仍未恢复。

图1 患者入院当天头颅MR（箭头所示左枕叶长T1、长T2信号和DWI高信号）

图2 患者起病后6d复查头颅MR（箭头所示左枕叶病灶较前明显扩大）

讨论目前关于巨细胞病毒性脑炎的诊断国内外尚无明确的标准，诊断主要依据病原学检查结果，笔者参照方峰等[1]提出的“CMV感染诊断方案”，结合巨细胞病毒性脑炎的特点进行诊断：（1）抗CMV-IgM/ IgG检测：抗CMV-IgM阳性表明有近期感染，病毒正在复制。抗CMV-IgM阳性，抗CMV-IgG阴性提示为原发感染。对于免疫力正常的患者，使用ELISA法检测抗CMV-IgM/IgG对于急性CMV感染的检出率高达50%～90%[2]，但由于其特异性不高，故常用于CMV感染的筛查。（2）病毒学检测：病毒培养和脑活检是CMV脑炎诊断的金标准，但技术要求高，检测所需时间长，临床应用较少。（3）PCR：是敏感性和特异性较高的检测手段。国外研究发现，如果以脑活检及脑脊液病毒分离为参照，常规PCR检测CMV-DNA对巨细胞病毒性脑炎诊断的敏感性和特异性可分别达80%和90%[2]。国内学者认为PCR检测CMV-DNA阳性可以诊断CMV感染[1]。本例患者根据其发病初抗CMV-IgM阳性，抗CMV-IgG阴性，1个月后随访抗CMV-IgM及抗CMV-IgG均阳性，且脑脊液CMV-DNA阳性，提示存在CMV感染，再结合其临床表现，故最终诊断为巨细胞病毒性脑炎。

CMV属疱疹病毒属，是机会性致病源，大多数成人感染过CMV并不引起症状，仅极少数引起脑炎，过去一直认为只有当免疫力低下时CMV激活才发生脑炎，如器官移植、免疫抑制剂使用、艾滋病患者等。据报道，自开展器官移植和癌症化疗后，巨细胞病毒性脑炎有所增加。但近来也有病例报道，巨细胞病毒性脑炎患者无明确的免疫抑制因素存在[3]。本例患者发病前亦无免疫抑制情况，提示CMV参与了正常人群病毒性脑炎的病原学构成，在临床工作中需加以重视。

巨细胞病毒性脑炎可累及脑膜和脑实质，临床可表现为头痛，脑膜刺激征阳性，亦可出现不同程度意识障碍、精神症状、癫痫发作、偏瘫、感觉障碍等，伴有视觉障碍的病例在临床中极少见[4]，以视力下降为首发表现的病例尚未见报道。本例患者以单眼视力下降起病，迅速进展为双眼失明、继发癫痫、意识障碍等，根据其异常的视力及视野、传入性光反应损害、视乳头充血水肿及随访3周后视力无好转等表现，诊断为双眼不典型视神经炎。

散发性病毒性脑炎中最常见的是疱疹类病毒性脑炎，其中单纯疱疹病毒性脑炎占20%～75%，临床表现较为凶险，病死率高达19%～50%，而CMV可能是第二位的病原体。一般认为巨细胞病毒性脑炎较单纯疱疹病毒性脑炎病情缓和，呈亚急性起病，多以发热、头昏起病，病死率低，抗病毒治疗预后较好。本例患者以视神经炎为首发症状，起病急，进展凶险，预后不良，故临床医师要提高对中枢神经系统感染患者病原谱的认识，病因未明时要高度警惕疱疹病毒性脑炎的可能，对疑似病例和不典型病例，特别是以视神经炎为首发症状的病例，应高度重视，需尽早做脑脊液、血清病毒学及病毒PCR等检查以明确诊断，避免漏诊或误诊，及时正确治疗，以尽可能地降低致残率。

[1] 方峰,董永绥．巨细胞病毒感染诊断方案[J]．中华儿科杂志,1999,37(7)：441．

[2]Lazzarotto T,Dalla Casa B,Campisi B,et al．Enzyme-linked immunoadsorbent assay for the detection of Cytomegalovirus-IgM：comparison between eight commercial kits,immunofluorescence,and immunoblotting[J]．J Clin Lab Anal,1992, 6(4)：216-218．

[3]Ferreira Santos C,Delgado M,Simes A B,et al．Cytomegalovirus encephalitis in an HIV-negative patient[J]．Acta Med Port,2013,26(5)：608-613．

[4]Stehel E K,Sanchez P J．Cytomegalovirus Infections in the Fetus and Neonate [J]．Neo Rev,2005,6(2)：38-45．

（本文编辑：胥昀）

《浙江医学》对医学论文中有关实验动物描述的要求

在医学论文的描述中，凡涉及实验动物者，在描述中应符合以下要求：（1）品种、品系描述清楚，（2）强调来源，（3）遗传背景，（4）微生物学质量，（5）明确等级，（6）明确饲养环境和实验环境，（7）明确性别，（8）有无质量合格证，（9）有对饲养的描述（如饲料型、营养水平、照明方式、温度、温度要求），（10）所有动物数量准确，（11）详细描述动物的健康状况，（12）对动物实验的处理方式有单独清楚的交代，（13）全部有对照，部分可采用双因素方差分析。

本刊编辑部

2013-03-28）

318000 台州市立医院神经内科二（何金峰、徐小辉）；上海仁济医院神经内科（张瑛）