小切口微型锁定钢板与传统切口钢板内固定治疗跟骨关节内骨折的对照研究

2014-04-12祝海炳李哲民施忠民薛剑锋王庆丰武理国

浙江医学 2014年1期

祝海炳李哲民施忠民薛剑锋王庆丰武理国

祝海炳李哲民施忠民薛剑锋王庆丰武理国

目的比较小切口微型锁定钢板内固定与传统L形切口钢板内固定治疗跟骨关节内骨折的临床疗效。方法对20例跟骨骨折患者采用小切口微型锁定钢板内固定术治疗（A组），其中SandersⅡ型14例，Ⅲ型4例，Ⅳ型2例；18例跟骨骨折患者采用传统L形切口手术入路钢板内固定术治疗（B组），其中SandersⅡ型9例，Ⅲ型6例，Ⅳ型3例。统计并比较两组患者手术时间、切口长度、住院天数、术后第1天的VAS评分、术后切口愈合情况、植骨例数、出血量、术后末次随访时影像学检查及术后半年的足部功能[按美国足踝外科协会（AOFAS）踝后足评分评定]。结果所有患者均获6～15个月（平均10．3个月）随访，A组患者手术时间、切口长度、住院天数及VSA评分均少于B组，切口甲级愈合所占的比例大于B组，差异均有统计学意义（P＜0．05或0．01）；两组植骨例数、术后影像学检查所见及AOFAS踝后足评分的差异均无统计学意义（均P＞0．05）。结论对SandersⅡ型及部分Ⅲ型跟骨骨折患者，采用小切口微型锁定钢板内固定治疗，具有手术切口小、创伤小、手术时间短、住院时间短、切口并发症少、疗效确切等优点。

跟骨骨折内固定

跟骨骨折在临床上比较常见，且多为关节内骨折，如处理不当容易出现足部疼痛、僵硬，行走困难等后遗症，给生活带来很多不便[1]，目前对跟骨关节内骨折的最佳治疗方法尚未达成共识，但移位＞2mm的跟骨关节内骨折仍是手术治疗的绝对指征。跟骨外侧L形切口切开复位解剖钢板内固定术临床上应用最为广泛[2]，但术后切口皮瓣坏死、裂开、感染等并发症发生率高[3]，严重影响了骨折的最终治疗效果。为减少跟骨关节内骨折术后软组织并发症，近年来临床上已逐渐开始采用微创手术治疗跟骨骨折，我们也采用小切口微型锁定钢板内固定治疗跟骨关节内骨折，并与传统入路内固定术进行了对照研究，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象舟山市中医骨伤联合医院2011-03—2013-04收治急性闭合性跟骨骨折患者38例，均为Sanders分型Ⅱ型以上，不合并其他足踝部骨折，按就诊日期单双号分为采用小切口微型锁定钢板内固定的A组（20例）及传统L形切口解剖型钢板内固定的B组（18例），两组患者性别、年龄、骨折侧别及分型等基本资料的差异均无统计学意义（均P＞0.05），详见表1。

表1 两组患者基本资料比较

1.2 手术方法

1.2.1 A组入院后3～4d手术（不必等局部肿胀完全消退，看到皮肤有少量褶皱才手术）。患者行蛛网膜下腔阻滞麻醉后侧卧位，患肢在上，驱血后大腿上止血带，置于屈髋屈膝位，以便手术操作及X线透视。跗骨窦切口起自外踝尖下方一横指，沿腓骨肌腱上缘，远端指向第4跖骨基部，长约5cm左右，逐层切开，锐性分离，于切口下方显露并切开腓骨肌腱鞘，游离腓骨肌腱，并向后下方牵开，显露跟腓韧带并于跟骨外侧壁止点处切开，显露距下关节和相应骨折线。直视下将关节面复位，纠正内翻畸形及恢复跟骨高度，用手指骨剥翘拨上抬下蹋移位后关节面骨块，克氏针临时固定，手法挤压复位膨隆的外侧壁，恢复其正常宽度。C形臂X线机透视示骨折对位对线恢复后，选择5～6孔2.7mm微型锁定钢板将其根据跟骨外形作适当预弯塑型（国产钢板为上海浦卫公司特制长度螺钉钢板，进口钢板为瑞士Synthes公司微型锁定钢板），经切口置于关节面下方外侧部，经锁定孔拧入螺钉，“排钉技术”支撑固定后关节面，同时将后关节面骨块与跟骨前部骨块桥接固定。根据骨缺损情况，选择性植入同种异体骨。固定完成后冲洗切口并逐层关闭，切口内放置负压引流管，弹力绷带加压包扎。

1.2.2 B组一般在伤后7～10d局部肿胀基本消退后手术。采用外侧L型切口[4]，患者侧卧位，切口始于外踝上3～5cm、跟腱前缘或腓骨后缘与跟腱后缘连线的中点，向下至足背皮肤与足底皮肤交界水平，再折向前，至第五跖骨基底近侧1cm。在其纵向部分，腓肠皮神经行走在腓骨长肌腱的后缘；在其横向部分，外踝尖和第五跖骨基底的连线与切口相交处为腓肠皮神经的走行点。在腓骨长肌腱鞘深面将跟骨外侧面所有软组织连同骨膜整块向上掀起，形成全厚皮瓣，掀起的皮瓣中包括腓骨长、短肌腱和腓肠神经。皮瓣掀起后采用无牵拉技术敞开切口，即用3枚克氏针分别插入腓骨远端、距骨和骰骨，将其弯曲牵开切口皮瓣，充分显露骨折端和距下关节，直视下将后关节面及跟距关节复位后用克氏针临时固定，上解剖型钢板，如骨缺损较大，植入同种异体骨或自体髂骨。术后切口内放置引流管24～48h。

1.3 术后处理 A组术后静脉滴注抗生素1次，24h后拔除引流管，第2天起即可活动踝关节及足趾，无需石膏固定；术后2周拆线，根据骨折愈合情况，决定负重时间。B组术后静脉滴注抗生素1次，根据引流量24～48h拔除引流管；为减少皮肤张力，用石膏托在踝关节外翻位固定1周，术后第2天起活动足趾，待创口愈合良好后再活动踝关节，12周起完全负重活动。所有患者出院后随访6～15个月，平均10.3个月。

1.4 观察指标观察并比较两组患者的手术时间、切口长度、术中出血量、植骨例数、切口愈合情况、住院时间、术后第1天的VSA疼痛评分、术后末次随访时影像学检查及术后半年美国足踝外科协会（AOFAS）踝后足评分[5]。切口愈合情况按临床切口愈合标准进行评判，甲级指愈合好，无不良反应；乙级指愈合欠佳，切口有炎症反应，但未化脓；丙级指创口化脓感染，需要切开引流及进一步修复。

1.5 统计学处理采用SPSS16.0统计软件，计量数据以表示，组间比较采用t检验，两组计数资料的比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 两组患者围术期一般资料的比较见表2。

表2 两组患者围手术期一般资料的比较

由表2可见，A组患者手术时间、切口长度、住院天数及VSA评分均少于B组，切口甲级愈合所占的比例则大于B组，差异均有统计学意义（P＜0.05或0.01）；两组植骨例数及术中出血量的差异则无统计学意义（均P＞0.05）。

2.2 两组患者末次随访时影像学检查所见的比较见表3。

由表3可见，两组患者末次随访时影像学检查所见的差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

表3 两组患者末次随访时影像学检查所见比较

2.3 两组患者术后AOFAS踝后足评分评分的比较见表4。由表4可见，两组患者术后半年AOFAS踝后足评分各项指标的差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

表4 两组患者术后AOFAS踝后足评分比较

3 讨论

3.1 小切口锁定钢板内固定治疗跟骨骨折的背景移位性关节内跟骨骨折采用何种治疗方式一直存在着争论，没有统一的治疗标准。Kundel等[6]报道切开复位内固定组浅表软组织并发症发生率为7%，总并发症发生率为30%。为减少软组织并发症，Forgon和Zadravecz使用闭合复位经皮内固定技术治疗移位性关节内跟骨骨折，265例患者中大多数取得了优良的治疗效果；Gavlik等报道50例SanderⅡ型跟骨骨折在内镜下经皮固定后，AOFAS评分为93.7分，未出现软组织并发症[7]。近年来不同的手术入路和内固定方式已被成功应用于跟骨骨折手术，很多医生选择使用外侧L形切口放置钢板。陈志伟等[8]认为切开复位解剖型钢板内固定是治疗SandersⅢ、Ⅳ型跟骨骨折的有效方法。但采用外侧L形入路存在软组织容易出现并发症的风险，其原因在于45%的跟骨血液供应来源于外侧壁血管[9]；外侧L形入路会影响跟骨外侧壁中前部外伤后的血管重建，手术后切口并发症发生率从0升至33%[10]；腓肠神经及复合型区域疼痛综合征的发生率也高达10%左右[11]。为了减少开放手术的并发症，有学者建议减小切口，避免过多破坏软组织，结果发现软组织并发症大大减少。

3.2 小切口锁定钢板内固定治疗跟骨骨折的优点手术是治疗跟骨关节内骨折的最有效方法，L型外侧扩大切口是最常用经典入路，该切口优势在于能完整显露跟骨及距下关节，并能保护腓肠神经，降低腓骨肌腱炎的发病率；它暴露全面，安放跟骨解剖型钢板后固定牢固；但其软组织剥离大，术后皮瓣坏死、切口裂开、切口感染等并发症发生率较高，处理较为棘手。我们采用的小切口复位内固定技术上相对简单，小切口经跗骨窦间隙入路，为外踝下方腓骨肌腱上缘、跗骨窦部位的横切口，可同时暴露跟骨后关节面及跟骰关节面，直视下完成复位，也可同时完成植骨，减少了对周围软组织的剥离，大大降低了手术后软组织并发症的发生率。采用微型锁定钢板固定，通过关节面下方的“排钉”技术获得关节面的稳定支撑，即使对于骨质疏松骨折也能有较好的把持力。本文A组患者术后3个月全部恢复正常行走，经随访无一例出现软组织并发症，而且与传统手术入路的B组比较，在手术时间、切口长度、住院天数、VSA评分及切口愈合情况方面差异均有统计学意义，且随访过程中没有出现复位的丢失和创伤性关节炎。

3.3 小切口锁定钢板内固定治疗跟骨关节内骨折的适应证对于跟骨关节内骨折，非手术治疗难以达到解剖复位，会导致大量的后遗症。俞光荣等[12]认为跟骨骨折为一种严重而复杂的创伤，术中良好的复位及可靠的固定是取得良好疗效的保证。传统的外侧L形切口虽然对骨折暴露良好，但切口创伤大，术后皮瓣坏死、伤口感染等软组织并发症发生率高（据文献报道可达16%～25%[13]）。随着微创技术的发展，跟骨骨折的治疗方法也随之创新，目前认为并非所有的跟骨骨折都必须采用传统手术入路，但是关节面损伤严重的患者采用微创技术可能会适得其反，我们一般选择SandersⅡ型及部分关节面损坏不太严重的SandersⅢ型患者，而SandersⅣ型患者一般还是选用传统手术入路。

3.4 应用小切口技术的注意事项及技术要点微创小切口技术由于对皮瓣血运影响小，一般不用等到局部肿胀明显消退、皮肤出现皱褶后再行手术。我们的经验是入院后3～5d经积极消肿、软组织条件有所改善后即行手术。由于微创复位固定创伤小，我们未发现因早期手术而出现软组织并发症的患者。经跗骨窦小切口入路复位技术要求相对较高，必须对跟骨的三维结构和解剖有很好的认识，而且只有具有丰富微创手术经验的医师才能完成。我们刚开始时因缺少合适的钢板，曾采用直型重建锁定钢板，后采用上海浦卫公司特制加长镙钉（2.7mm）微型锁定钢板系统进行关节面固定和骨折间的桥接，钢板术前可进行预弯以符合跟骨外侧面的形态。在采用锁定板的同时也可结合空心钉及可吸收钉固定内侧柱，有明显骨缺损的病例可时同植入同种异体骨或自体髂骨。整个手术过程需要在C形臂X线机的监视下完成，必须透视正、侧、轴位以明确复位及固定情况。综上所述，采用小切口微型锁定钢板内固定治疗跟骨关节内骨折在获得关节面满意复位及稳定固定的同时，可减少软组织并发症，临床疗效好。但由于跗骨窦小切口暴露的局限性及微型钢板的强度及固定的局限性，

此技术只适宜于SandersⅡ型和简单Ⅲ型骨折患者，不宜在复杂的Ⅲ型及Ⅳ骨折患者中应用，只有术前严格掌握手术适应证，才能取得良好的疗效。

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Comparison of small incision mini locking plate fixation with traditional incision plate internal fixation in treatment of intra-articular calcaneal fracture

Objective To compare small incision mini locking plate fixation with traditional incision plate internal fixation in treatment of intra-articular calcaneal fracture．MethodsThirty eight patients with intra-articular calcaneal fracture were treated with two different approaches．Twenty patients received small incision mini locking plate fixation(group A),including 14 cases with type II,4 type III and 2 type IV according to Sanders classification;18 patients received traditional L shaped incision plate fixation(group B),including 9 cases with type II,6 type III and 3 type IV．The operation time,incision length,length of hospital stay, VAS score at d1 after operation,postoperative wound healing,cases of bone graft,bleeding volume,CT findings at last follow-up and foot function at 6 month after operation evaluated by USA Ankle Surgery Association(AOFAS)ankle hindfoot score were compared between two groups．ResultsPatients were followed up for average 10．3m(6～15m)．The operation time,incision length,wound complications and VSA pain scores at postoperative d1 in group A were all less than those in group B(P＜0．05 or 0．01);meanwhile there were no significant differences in number of cases of bone grafting,postoperative CT findings and AOFAS ankle hindfoot scores between two groups(P＞0．05)．ConclusionCompared to traditional L shaped operation posterior internal fixation,the small incision and mini locking plate fixation has smaller incision,less trauma,shorter operation time,shorter length of hospital stay,less incision complications and better curative effect for patients with calcaneal fractures．

Calcaneus Fracture Internal fixation