股骨近端螺旋髓内钉和螺杆髓内钉内固定治疗股骨转子间骨折疗效比较

2014-04-12刘敏波朱宝华王俊朱立华崔永锋

浙江医学 2014年1期

刘敏波朱宝华王俊朱立华崔永锋

刘敏波朱宝华王俊朱立华崔永锋

目的分析比较股骨近端螺旋髓内钉（HPFN）和螺杆髓内钉（SPFN）内固定治疗股骨转子间骨折的手术疗效和安全性。方法83例股骨转子间骨折的患者中43例采用HPFN内固定治疗，40例采用SPFN内固定治疗。记录并比较两组患者平均手术时间、术中出血量、术后下床活动时间、骨折愈合时间、颈干角改变及并发症等情况，并对患者进行影像学评估、随访及术后功能性及活动性评估。结果HPFN组患者社会功能评分及活动性评分均明显高于SPFN组患者，而并发症发生率低于SPFN组患者，差异均有统计学意义（P＜0．05或0．01）。两组患者平均手术时间、术中出血量、骨折愈合时间、术后下床活动时间及颈干角改变等的差异无统计学意义（均P＞0．05）。结论HPFN和SPFN均是治疗股骨转子间骨折的合适内固定器材，而HPFN在患者术后功能恢复及减少并发症方面优于SPFN。

股骨近端螺旋髓内钉股骨近端螺杆髓内钉股骨转子间骨折

股骨转子间骨折常发生于患有骨质疏松症或其他慢性疾病的老年患者。非手术治疗患者长时间卧床易导致多种并发症，可使其生活质量严重下降。因此，手术治疗是一种更好的选择，其主要目标是成功恢复患肢的活动功能。随着手术器材和技术的发展，目前通过微创手术放置内固定器材，可允许患肢早期负重运动，从而可降低相关并发症的发生率，提高手术治疗的疗效[1-2]。其中滑动髋螺钉系统内固定已成为标准固定方法。然而，有报道称滑动髋螺钉治疗不稳定骨折的失败率较高[3-6]。因此，目前已设计出相关的替代物来防止并发症的发生，如用带有螺旋叶片的螺钉来连接股骨头-颈的碎片。螺旋叶片改进了内固定器材的生物力学性能，固定后可显著提高股骨头的旋转扭矩[7]。为了进一步验证螺旋髓内钉的临床疗效，尤其是对于老年人及骨质疏松患者的股骨转子间骨折的治疗是否更为有效，笔者作了研究，比较了股骨近端螺旋髓内钉（helical proximal femoral nails，HPFN）与股骨近端螺杆髓内钉（screw proximal femoral nails,SPFN）治疗股骨转子间骨折的疗效及安全性，以期为寻找治疗股骨转子间骨折更合适的方法提供一定的依据。

1 对象和方法

1.1 对象选择2008-04—2011-10本院收治的股骨转子间骨折患者83例。其中43例采用HPFN治疗，男14例，女29例，年龄59～87（71.43±15.56）岁；骨折AO/ ASIF系统分类A1、A2、A3型分别为11、23和9例；另外40例采用SPFN治疗，男9例，女31例，年龄53～84（70.80±16.34）岁；A1、A2、A3型分别为12、21和7例。两组患者性别、年龄及骨折分型的差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

1.2 手术方法在X线透视及全身麻醉状态下行闭合复位。HPFN组：患者平卧位，于大转子顶点向骨髓腔打入1枚导针。联合钻沿导针对股骨近端成形，沿导针插入HPFN主钉。在瞄准器的导向下将导针打入股骨颈，X线透视下观察并调整导针的位置。测量螺旋刀片的长度，股骨外侧皮质扩孔，并打入螺旋刀片。瞄准器导向锁定远端螺钉，近端拧入尾帽。SPFN组：麻醉及手术体位同HPFN组。暴露大转子顶点，开髓器开髓，插入导针，置入合适长度和直径的SPFN主钉，在瞄准器引导下向股骨头颈内打入2枚导针，X线透视正位位于股骨头颈下1/3，侧位位于股骨头颈中1/2，旋入适当长度的近端拉力螺钉和防旋螺钉，使螺钉尖端与大转子顶端位于同一水平线。远端打入锁定钉2枚。两组患者骨折复位均达到前后位X线片中解剖学复位或轻微外翻复位，侧位X线片中轻微的颈前倾复位[8]。两种内固定的拉力螺钉侧位X线片中位于股骨颈中部，前后位X线片中位于股骨颈中下部，且顶点距软骨下骨5～10mm。

1.3 术后处理两组患者术后均放置引流管48h，并予抗生素和预防血栓栓塞治疗；康复方案相同。患者卧床2d（允许半卧位），或在拐杖支撑下部分负重下床活动。术后3～5d内固定足够稳定时，患者可完全负重下床活动。术后7～10d患者未发生任何早期并发症（如内固定器材移位、侧突或断裂等）时即可出院。

1.4 观察指标对两组患者分别于入院时、术后即刻、出院时及术后1、3、6、12、18、24个月时行临床和影像学评估。两组患者随访时间最短18个月，HPFN组患者随访时间（22.27±3.32）个月，SPFN组患者随访时间（23.61±3.94）个月（P＞0.05）。观察并记录两组患者的手术时间、术中出血量及住院时间等。手术时间定义为从皮肤切开至缝合完成所需时间。术后使用Jensen社会功能评分系统[3]和活动性评分系统[9]评估患者的日常活动及行走能力。计算术后即刻和末次随访时X线片上颈干角的改变，并评估愈合情况。使用Singh指数评估骨矿物质密度[10]，当Singh指数＜3时定义为骨质疏松症。此外，对两组患者的术后并发症也进行评估和比较。

1.5 统计学处理使用SPSS 13.0软件统计。计量资料以表示，组间比较采用独立样本t检验。计数资料组间比较采用χ2检验或Fisher精确检验。

2 结果

2.1 两组患者基本数据比较见表1。

表1 HPFN组与SPFN组患者基本数据比较

由表1可见，HPFN组与SPFN组平均手术时间、术中出血量、术后下床活动时间及住院时间的差异均无统计学意义（均P＞0.05）。末次随访时，HPFN组的Jensen社会功能评分显著高于SPFN组（P＜0.05），前者有15例（34.9%）、后者有11例（27.5%）已恢复至术前水平；HPFN组的活动性评分亦显著高于SPFN组（P＜0.01），前者有26例（60.6%）、后者有17例（42.5%）已恢复至术前水平。

2.2 两组影像学检查结果比较见表2。

由表2可见，两组的Singh指数、骨折平均愈合时间及颈干角的差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

表2 HPFN组与SPFN组X线片的比较

2.3 两组并发症情况比较 SPFN组中发生抗旋针远端移位（反Z效应）1例（2.5%），拉力螺钉侧向突出（12.1mm）1例（2.5%）。该2例患者骨折完全愈合后取出内固定物。另有1例（2.5%）因固定针断裂导致再骨折，改行双极人工股骨头置换术，术后未再发生骨折。HPFN组和SPFN组中分别有12例（27.9%）和19例（47.5%）（P=0.03）患者手术部位及股骨大转子区有轻度持续性疼痛，未做特殊处理，2～4个月后自行缓解。

3 讨论

目前，理想的股骨转子间骨折内固定方法仍是学者们研究的热点。从生物力学角度考虑，老年患者的首选治疗是通过半闭合手术插入髓内装置进行骨折固定。早期股骨近端髓内钉最常用的是伽马钉，治疗股骨转子间骨折时，对技术要求高且手术失败率也较高（约10%）[11]，常见的并发症包括骨折区破坏、股骨颈螺钉切割、股骨颈骨折及股骨干骨折等。然而，随着伽马钉的不断改进，目前第三代伽马钉的手术失败率已有所降低[12]。

SPFN的出现克服了早期股骨近端髓内钉的不足。SPFN与其他内固定装置的不同之处在于引入了6.5mm抗旋颈及螺钉顶部的凹槽（起减压作用），且末端锁定螺钉的定位比其他装置更加靠近股骨近端，从而避免了内固定时材料刚度的突变[13]。

欧洲AO/ASIF的SPFN使用研究表明，与第三代伽马钉相比，螺钉穿孔发生率较低（0.6%），但再手术率（7%）相似且局部并发症发生率较高（13%）；然而，螺钉顶端或下方未发生股骨骨折[14]。Stern等[15]对335例老年股骨转子间骨折患者行滑动髋螺钉或髓内钉内固定治疗，比较了螺钉与螺旋叶片在股骨头定位、再手术率及头侧内固定切割率等方面的差异，结果发现螺钉组和螺旋叶片组间的平均顶尖距、顶尖距＞25mm患者的比例及头侧植入物在双中心位置的患者数量方面均无统计学差异，两组患者的再次手术率（5.1%vs4.5%）或切割率（2.9%vs1.5%）亦均无统计学差异，认为使用带有螺钉和螺旋叶片的滑动髋螺钉或髓内钉固定老年患者的股骨转子间骨折的疗效相似。本研究发现治疗老年患者的股骨转子间骨折时，HPFN与SPFN相比较，使用前者患者术后功能恢复更好，并发症也更少。SPFN组患者中，出现拉力螺钉的侧向突出1例（2.5%），抗旋针远端移位（反Z效应）1例（2.5%），手术部位及股骨大转子区有轻度持续性疼痛19例（47.5%），因固定器材断裂导致再骨折1例（2.5%）。而在HPFN组患者中，仅有12例（27.9%）出现手术部位及股骨大转子区有轻度持续性疼痛。但由于不同的学者对力学参数和固定失败的定义不完全一致，所以很难将本研究结果与其他研究结果相比较。此外，一组病例中稳定性和不稳定性骨折例数的比例各家也不一致。

使用HPFN内固定的优势在于用螺旋叶片取代螺杆，以提供更好的股骨头旋转稳定性[7]。放置标准滑动髋螺钉时钻孔及插入螺钉可导致骨质丢失，而螺旋叶片则对股骨头骨松质的压缩及保留有积极的意义[1]。Strauss等[1]的生物力学研究显示，在老年骨质疏松患者不稳定性转子间骨折的固定中，螺旋叶片的生物力学性能优于标准的滑动髋螺钉。Al-Munajjed等[7]研究发现，螺旋叶片对股骨头的旋转扭矩显著高于螺钉系统，但拔出力显著低于螺钉系统。虽然HPFN的总体疗效优于SPFN，但仍存在一些问题，如旋转稳定性较高的螺旋叶片旋转后拔出力降低可延迟骨折愈合。

必须指出的是，在本研究中尚存在以下几点缺陷与不足。首先，虽然研究对象的样本量已具统计学意义，但患者数相对较少。第二，随访时间相对较短。第三，两组中稳定性和不稳定性骨折患者混合存在。第四，因影响股骨转子间骨折治疗的功能评分结果的因素众多，如损伤的轻重、局部的病理情况（如骨折移位程度等）及手术技术等，本研究未对上述影响因素进行综合分析。这些缺陷和不足将在以后的研究中进一步改进。

综上所述，本研究结果表明HPFN和SPFN均为治疗股骨转子间骨折的合适的内固定物，而HPFN在患者功能恢复及减少并发症发生率方面更具优势。由于本研究的例数偏少，随访时间相对较短，入组患者病情严重程度的分类不细，加之术后功能评分不统一对疗效判断的影响，有待今后进一步研究来全面评估HPFN内固定术治疗股骨转子间骨折的疗效。

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Comparison of helical and screw proximal femoral nails in treatment of intertrochanteric fracture

Objective To compare the efficacy and safety of helical and screw proximal femoral nails (HPFN,SPFN)in treatment of intertrochanteric fractures．MethodsEighty-three patients with intertrochanteric fractures were enrolled．Among them,43 patients were treated with HPFN and 40 patients were treated with SPFN．The assessments of mean operative time,intraoperative blood loss,postoperative ambulation time,healing time,the neck-shaft angle changes,complications,the radiographic evaluation,postoperative function and activities were performed．ResultsHPFN was better in terms of social function scores,mobility scores,and complication rates with statistical significance．No significant differences were found between HPFN and SPFN in terms of mean operative time,intraoperative blood loss,postoperative ambulation time,healing time,the neck-shaft angle changes．ConclusionHPFN and SPFN are both suitable implants for the treatment of intertrochanteric fractures,but HPFN has better postoperative functional recovery and lower complication rate than SPFN．

Helical proximal femoral nails Screw proximal femoral nails Intertrochanteric fractures