氟西汀抗抑郁治疗对脑梗死早期合并抑郁患者运动功能恢复的影响

陈碧波 孙德标

●药物与临床

氟西汀抗抑郁治疗对脑梗死早期合并抑郁患者运动功能恢复的影响

陈碧波 孙德标

脑梗死患者有较高的致残率，其肢体运动功能障碍将严重影响患者的社会功能和生存质量。抑郁是卒中后患者最为常见的神经精神并发症，卒中后抑郁有较高的发生率，国外报道脑卒中后1年内抑郁的患病率约有36%～55%[1-3]，国内报道卒中后1个月内抑郁症的累积发病率高达27.3%[4]。卒中后抑郁不仅影响患者肢体和言语功能的恢复，而且还影响认知功能恢复，从而影响患者的远期预后[5]。同时有研究表明卒中患者肢体运动功能受损越严重，抑郁症状越重，日常生活能力也越差[6]，说明两者之间有着极为密切的联系。有研究表明早期进行卒中后抑郁的心理治疗和药物干预，特别是5-羟色胺选择性再吸收抑制剂（SSRI）类药物的使用可以促进卒中后患者的康复，提高其生活质量[7]。本研究通过观察抗抑郁氟西汀对脑梗死早期合并抑郁患者运动功能恢复和90d残障程度的影响，进一步评价抗抑郁治疗在脑梗死急性期治疗中的作用。

1 对象和方法

1.1 对象 收集我院2009-10—2012-10神经内科住院的急性脑梗死合并抑郁患者105例。入选标准：首次发病、年龄18～70岁、病程7d以内的急性脑梗死合并抑郁患者，Fugl-Meyer运动量表（FMMS）评分＜55分，汉密尔顿抑郁量表（HAMD）21项评分＞17分。急性脑梗死诊断符合1996年第四届全国脑血管病会议制定的诊断标准，经颅脑CT或MRI检查证实。卒中后抑郁诊断根据《中国精神障碍分类和诊断标准》CCMD-3中抑郁症的诊断标准依据的患者为研究对象。排除标准：既往有脑梗死病史并遗留有功能残疾的患者，既往诊断为抑郁症的患者，1个月前服用抗抑郁药物、单胺氧化酶抑制剂、苯二氮卓类药物的患者，美国国立卫生院卒中评分量表（NIHSS）＞20分的患者，失语患者，妊娠期女性患者，血管畸形、肿瘤患者，缺血性卒中治疗后出血转化的患者，其他不适合物理康复治疗和随访的患者。采用随机数字表法将入选患者分为治疗组和对照组。治疗组47例，其中男29例，女18例，年龄38～76（60.3± 13.2）岁；FMMS评分16～47（27.2±8.3）分，NIHSS评分6～15（8.9±3.4）分，HAMD评分14～35（25.6±8.3）分；神经功能残障评分（mRS）≤2分1例（2.1%），前循环卒中38例（80.8%），高血压30例（63.8%），糖尿病17例（36.2%），心房颤动/扑动7例（14.9%），有冠状动脉粥样硬化性心脏病史患者6例（12.7%）。对照组46例，其中男27例，女19例，年龄35～78（61.1±12.7）岁；FMMS评分16～47（27.2±8.3）分，NIHSS评分5～17（9.1±4.1）分，HAMD评分16～34（26.5±7.1）分；mRS≤2分的患者1例（2.2%），前循环卒中38例（82.6%），高血压33例（71.7%），糖尿病13例（28.3%），心房颤动/扑动8例（17.4%），有冠状动脉粥样硬化性心脏病史4例（8.7%）。两组上述资料的差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

1.2 治疗方法 两组患者均采用常规治疗方法治疗急性脑梗死，同时给予物理康复辅助治疗。治疗组发病后7～10d加用氟西汀（礼来苏州制药有限公司，20mg/片）治疗，20mg/次，1次/d，晨顿服，疗程90d。住院期间及随访时行血常规、肝肾功能、空腹血糖、血脂以及心电图等检查。

1.3 疗效评价 两组患者于治疗后30、90d进行评价FMMS评分，由神经康复医师进行评定；NIHSS评分、HAMD评分和mRS评分，分别由不知道研究分组的神经内科医师和精神科医师评定，mRS≤2分定义为神经功能结局良好。

1.4 统计学处理 使用SPSS 17.0统计软件，计量资料以表示，组间比较采用t检验，治疗前后比较采用单因素方差分析；计数资料组间比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 随访情况 两组患者共93例完成随访，其中治疗组47例，对照组46例。治疗组患者失访的8例患者，其中脑梗死复发3例，药物不良反应退出3例，拒绝到院随访2例。对照组失访的4例患者，其中脑梗死复发2例，不能配合完成全部随访2例。

2.2 两组患者治疗后HAMD评分和FMMS评分变化的比较 治疗后30d时治疗组患者HAMD评分较治疗前明显下降，FMMS评分明显上升（均P＜0.05），但与对照组比较差异无统计学意义（均P＞0.05）；治疗后90d时治疗组患者HAMD评分较治疗前继续下降，且较对照组显著下降为低，FMMS评分改善也较治疗前继续上升，且明显高于对照组（P＜0.05或0.01），详见表1。

表1 两组治疗前后HAMD评分和FMMS评分的变化（分）

2.3 两组患者治疗后NIHSS评分和mRS的比较 NIHSS评分治疗组患者治疗30d（6.1±3.6）和90d（4.7±3.9）均较治疗前明显下降（P＜0.05），对照组患者治疗30d（6.8±4.2）和90d（5.9±3.5）较治疗前也有下降（P＞0.05），两组间的差异均无统计学意义，但NIHSS评分中关于肢体肌力的分值，氟西汀治疗后有改善，治疗组与对照组之间的差异有统计学意义（3.6±1.8 vs 5.1±2.2，P＜0.01）。治疗组患者治疗30d mRS≤2分患者比例与对照组相比，差异无统计学意义（11%vs 4%，P＞0.05），但治疗90d时治疗组mRS≤2分患者比例较对照组显著增加（34%vs 17%，P＜0.01）。

3 讨论

抑郁是脑卒中后最为常见和重要的神经精神并发症，患者主要表现为情绪低落、睡眠障碍、兴趣下降等。有文献报道卒中后1个月内抑郁症的累积发病率高达27.3%[4]。脑梗死早期患者的生理、行为、体能具有不同程度的下降，机体功能缺损导致患者自主生活能力的下降、须依赖别人照料生活、工作能力丧失、经济收入受损、家庭和社会支持不良，这些社会心理因素均可导致其产生情绪低落、压抑、沮丧、苦闷、自卑和悲观失望等抑郁状态。国外有文献报道，患者肢体运动功能越低,抑郁症状越重,生活自理能力也就越差[6，8-9]。同时有研究也发现抑郁可延缓神经功能缺损的恢复时间，影响患者参与康复治疗的主动性和神经功能的康复疗效[10]。

脑卒中病变累及脑干、基底核、额叶等部位，影响5-HT能神经元和NE能神经元及其通路，导致两种递质水平降低而引起抑郁。这些部位的病变也较多影响患者的运动功能。氟西汀是一种SSRI类药物，通过抑制神经递质的吸收，能有效缓解抑郁症状,而且能防止脑细胞死亡和促进与记忆相关区域的神经细胞再生[11]。最近的一项随机对照研究表明，不论是否伴有抑郁症状，脑梗死早期给予氟西汀治疗可以显著改善患者的运动功能[12]。本研究也同样发现，脑梗死早期伴随抑郁症状的患者，给予氟西汀抗抑郁治疗结合积极的康复锻炼，在改善患者抑郁症状（90d HAMD评分下降）的同时，可以明显改善患者的肢体运动功能（30、90d时FMMS评分上升），并且促进患者的神经功能转归（90d时mRS≤2分比例增加）。氟西汀治疗后虽然NIHSS评分未见明显好转，但NIHSS评分中关于肌力评分也有改善。这些功能的改善可能与抗抑郁治疗后患者的主动性增加，患者的负性情绪以及伴随的躯体不适症状减少，患者的依从性增加相关。

总之，对脑卒中患者应及时地进行抑郁评估，发现患者的心理问题,有助于给予抗抑郁治疗,消除及缓解患者的负性情绪,早期控制抑郁的发展，并辅以积极的康复治疗，促进患者运动功能的恢复，减轻致残程度,从而提高生活质量。

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2013-07-22）

（本文编辑：沈叔洪）

310009 杭州，浙江大学医学院附属第二医院神经内科（陈碧波系仙居县第二人民医院神经内科进修医师）