海岛地区老年肺炎的病原菌及耐药性分析

陆亿华 郑海斌 邱宜军 徐旭东 顾靖华

●诊治分析

海岛地区老年肺炎的病原菌及耐药性分析

陆亿华 郑海斌 邱宜军 徐旭东 顾靖华

肺炎是呼吸系统常见疾病，在老年人中是感染性疾病死亡的首要病因，居总病死率的第5位[1]。近年来随着广谱抗菌药物的广泛应用、人口老龄化及各种侵入性操作的增加，肺炎的病原菌谱不断发生变迁，细菌的耐药问题日益严重。笔者对2011—2012年本院老年肺炎的病原菌及耐药状况进行回顾性分析并报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 本院2011—2012年收治的痰液或下呼吸道分泌物培养阳性的老年肺炎患者共1 636例，其中男905例，女731例，年龄60～92岁，平均75.23岁。其中社区获得性肺炎1 279例（78.17%），医院获得性肺炎357例（21.83%），诊断分别符合中华医学会呼吸病学分会制定的《社区获得性肺炎诊断与治疗指南》[2]和美国胸科与感染学会2005年发布的《医院获得性肺炎诊断与治疗指南》[3]。

1.2 方法

1.2.1 细菌培养与鉴定 从标本留取到分离培养鉴定，均严格按照《全国临床检验操作规程》标准进行操作。细菌鉴定采用PhoenixTM100全自动细菌鉴定仪，或采用生物梅利埃API系列鉴定条进行测试。

1.2.2 药敏试验 采用PhoenixTM100全自动细菌鉴定仪检测最小抑菌浓度（MIC），部分药敏试验采用Kirby-Bauer法，根据美国临床实验室标准化委员会（NCCLS）药敏试验操作标准进行操作和判断，药敏培养基为水解酪蛋白琼脂（MH），药敏纸片、MH培养基及质控菌株均购自杭州天和微生物试剂有限公司，均在有效期内使用。质控采用的标准菌株为金黄色葡萄球菌ATCC 25923和大肠埃希菌ATCC 25922，铜绿假单胞菌ATCC 27853，所有药敏试验均在控。

1.2.3 超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）检测方法 产ESBLs菌株的检测采用表型筛选及纸片扩散确证试验。

2 结果

2.1 患者病原菌构成 1 636例患者共分离出1 663株细菌（同一患者分离出同一菌株不重复计算），其中革兰阴性菌1 385株（83.28%），革兰阳性菌278株（16.72%），具体病原菌构成见表1。

表1 海岛地区老年肺炎患者病原菌构成

2.2 革兰阴性杆菌耐药情况 肺炎克雷伯杆菌、大肠埃希菌、阴沟肠杆菌产ESBLs率分别为45.90%、33.60%和31.40%。排在前5位的革兰阴性杆菌对头孢唑林、氨苄西林耐药率较高，除了鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类及氨基糖苷类药物敏感性欠佳，其它细菌对上述两类抗菌药物敏感性均良好，前5位细菌对头孢哌酮钠舒巴坦钠均敏感，见表2。

3 讨论

老年患者由于组织退行性变，肺组织换气功能差，呼吸道黏膜及腺体萎缩，纤毛运动减弱，同时咳嗽反射差，排痰功能降低，容易发生分泌物淤积导致呼吸道感染。随着社会人口老龄化加剧，我国老年肺炎的发病率逐年增加，并且病死率较高，严重威胁老年患者的生命。海岛地区交通相对闭塞，人群流动性小，老年人的流动性更小，因此分析海岛地区老年肺炎患者的病原菌分布和耐药性，对明确病原学诊断及合理使用抗菌药物具有更重要的意义。

表2 革兰阴性杆菌耐药率（%）

3.1 病原菌分布 本研究提示海岛地区的老年肺炎病原菌以革兰阴性杆菌为主占83.28%，而革兰阳性菌只占16.72%，与近期国内报道一致[4]。在革兰阴性杆菌感染中，主要分离菌为肺炎克雷伯杆菌、鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌，这3种菌占本研究培养细菌比重的50%以上。值得关注的是鲍曼不动杆菌、阴沟肠杆菌、产气肠杆菌等条件致病菌的明显增加，显示这些条件致病菌已成为海岛地区的老年肺炎的常见病原菌[5]，可能因早期治疗或基础治疗过程中大剂量抗菌药物的使用，造成菌群失调，使这些原本属于条件致病菌的细菌过度繁殖呈优势生长，从而导致感染[6]。在革兰阳性菌感染中则以金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌为主。

3.2 细菌耐药性分析 药敏结果显示肺炎克雷伯杆菌、大肠埃希菌及阴沟肠杆菌对碳青霉烯类抗菌药物美罗培南、亚胺培南西司他丁钠以及含酶抑制剂的头孢哌酮钠舒巴坦钠、哌拉西林三唑巴坦钠及氨基糖苷类药物的丁胺卡那、庆大霉素耐药性均＜30%，对较常用的氨苄西林及头孢唑林耐药率均＞80%，对其它常用药物的耐药率均＞30%。肠杆菌科细菌对三代头孢菌素耐药的主要机制是产生β-内酰胺酶[7]，而肺炎克雷伯杆菌、大肠埃希菌和阴沟肠杆菌是产生ESBLs的主要细菌。本研究中肺炎克雷伯杆菌、大肠埃希菌和阴沟肠杆菌产ESBLs率分别占45.90%、33.60%和31.40%。碳青霉烯类药物对质粒介导的ESBLs，以及染色体及质粒介导的头孢菌素酶（AmpC酶）均具有高度稳定性。本研究中大肠埃希菌对美罗培南、亚胺培南西司他丁钠的敏感率为100.00%，肺炎克雷伯杆菌、阴沟肠杆菌的敏感性也＞90.00%，故碳青霉烯类及β-内酰胺类抗菌药物加酶抑制剂是治疗产ESBLs细菌的首选药物。ESBLs的产生多与广泛应用头孢菌素特别是第三代头孢菌素有关，故治疗肠杆菌科细菌引起的感染应慎用头孢菌素特别是第三代头孢菌素。

铜绿假单胞菌因其易定植、易变性、耐药机制复杂等特性成为临床亟待解决的难题。其耐药机制主要与产生AmpC酶、结合靶位青霉素结合蛋白（PBP）改变、生物被膜的形成以及胞膜的主动外排等有关[7]。铜绿假单胞菌对青霉素及头孢菌素高度耐药，本研究中药敏结果显示对青霉素类的氨苄西林及第一代头孢的头孢唑林耐药率最高，而对碳青霉烯类美罗培南、亚胺培南西司他丁钠敏感性较好，耐药率分别为16.76%和21.62%，但比田建霞等[8]报道的耐药性已明显升高。碳青霉烯类抗菌药物对PBP亲和力高，对多种β-内酰胺酶稳定，是目前治疗铜绿假单胞菌感染的主要药物，但现已发现铜绿假单胞菌对亚胺培南耐药性在逐渐增高，需引起高度关注。因此应根据药敏结果选药，保护性使用碳青霉烯类抗菌药物，以维持其药物的活性。铜绿假单胞菌对丁胺卡那与头孢哌酮钠舒巴坦钠的敏感性最高，但丁胺卡那因其对肾的毒性反应限制了在老年患者中的使用。

鲍曼不动杆菌为条件致病菌，其感染已日益受到重视。本研究中鲍曼不动杆菌对大多数常规抗菌药物耐药性都很高，只对头孢哌酮钠舒巴坦钠的敏感性较好。其主要耐药机制是外膜孔通道蛋白表达的缺失和主动外排泵系统亢进，使得细胞内有效药物浓度减少而导致耐药[9]。既往临床上将碳青霉烯类抗菌药物作为治疗鲍曼不动杆菌重症感染的首选药物，但本研究提示鲍曼不动杆菌对美罗培南及亚胺培南西司他丁钠的耐药率已分别达60.71%及65.82%，提示该菌对碳青霉烯类抗菌药物已产生了严重的耐药性，已不宜作为常规应用药物。

综上所述，海岛地区的老年肺炎的病原菌主要仍为革兰阴性杆菌，而革兰阳性菌中金黄色葡萄球菌检出率较高，主要病原菌为多重耐药菌和条件致病菌。头孢哌酮钠舒巴坦钠可作为海岛地区的老年肺炎经验用药的首选。临床上应不断进行病原学监测，了解本地区的流行菌株及耐药状况，加强抗菌药物规范化管理，根据药敏结果合理选择抗菌药物，对保持抗菌药物的活性，减少或延缓耐药菌株的产生有重大意义。

[1] Schmidt-Ioanas M,Lode H．Treatment of pneumonia in elderly patients[J]．Expert Opin Pharmacother,2006,7(5)：499-507．

[2]中华医学会呼吸病学分会．社区获得性肺炎诊断和治疗指南[J]．中华结核和呼吸杂志,2006,29(10)：651-655．

[3]American Thoracic Society,Infectious Diseases Society of America．Guidelines for the management of adults with hospital-acquired,ventilator-associated,and healthcare-associated pneumonia[J]．Am J Respir crit care Med,2005,171(4)：388-416．

[4]吴朝阳,谭少卿,李达祥,等．老年肺炎患者病原菌的分布及耐药性分析[J]．内蒙古中医药,2012,32(2)：65-66．

[5]周小明．老年肺炎患者病原菌的分布及耐药性[J]．职业与健康,2012, 26(23)：2811-2813．

[6]邱景平,梁小丽,盛健玲,等．老年人肺炎病原菌构成及耐药性分析[J]．内蒙古中医药,2011,31(4)：72-73．

[7]尚旭明,鞠瑛,王盛华．老年患者革兰阴性杆菌肺炎病原菌的分及耐药性分析[J]．中华医院感染学杂志,2012,22(17)：3884-3886．

[8]田建霞,陈晓香,王继苹．老年社区获得性肺炎的病原菌及药敏分析[J]．临床肺科杂志,2012,17(10)：1819-1820．

[9]郑颖,陈亮．老年肺炎患者病原菌的分及耐药性分析[J]．中华医院感染学杂志,2012,22(4)：858-859．

2013-08-29）

（本文编辑：胥昀）

316100 舟山市普陀区人民医院呼吸内科

顾靖华，E-mail:gjhgjh205635@163.com