凶险型前置胎盘65例临床分析

何春梅

[摘要] 目的 分析凶险型前置胎盘的临床处理及治疗对策。 方法 调查对象为我院2009年1月～2013年10月住院分娩的130例前置胎盘病例，其中观察组（n=65）凶险型前置胎盘产妇根据个体病情采取剖宫产术中保守性手术（包括局部缝扎、宫腔填塞纱条、子宫动脉结扎）、术中应用欣母沛预防产后出血等综合处理，与对照组65例（n=65）普通型前置胎盘产妇的临床资料进行对比。结果 观察组的胎盘植入发生率、术中出血量、剖宫产术中保守性手术率、子宫切除率均高于对照组，差异均有显著性（P<0.05）；观察组产后出血率、新生儿窒息率与对照组比较差异无显著性（P>0.05）。 结论 凶险型前置胎盘产时、产后出血风险增大，预防性应用欣母沛可降低产后出血率，改善预后。

[关键词] 凶险型前置胎盘；剖宫产；临床特点；治疗

[中图分类号] R71 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2014）08-0150-03

前置胎盘是妊娠中晚期出血的主要原因，凶险型前置胎盘是指既往有剖宫产史、此次妊娠为前置胎盘，且胎盘附着于子宫瘢痕处，可伴有胎盘植入，如果处理不当将危及母儿生命。凶险型前置胎盘是孕产妇死亡的重要原因，常导致产妇休克、难治性产后出血、并发弥散性血管内凝血（DIC）[1]。随着刮宫次数增多及剖宫产率的上升，凶险型前置胎盘发生率呈上升趋势。与普通型前置胎盘相比，凶险型前置胎盘危害性更大，在剖宫产术过程中出血量大，止血难度大大增加，致使临床处理较为棘手。本文旨在分析凶险型前置胎盘的临床特点，重点探讨临床治疗对策及各种疗法的临床价值，为临床处理凶险型前置胎盘提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用回顾性分析的方法，收集我院2009年1月～2013年10月住院剖宫产的130例前置胎盘病例，均符合《妇产科学》第7版的前置胎盘诊断及分类标准[2]，孕产妇年龄23～35岁，平均（27.5±3.8）岁，孕周32～40周，平均（36.5±2.0）周。65例凶险型前置胎盘孕产妇作为观察组（n=65），入选标准：既往剖宫产史、术前彩超检查确诊为完全性前置胎盘、剖宫产术中见宫颈口被胎盘全部覆盖。对照组（n=65）为同期剖宫产治疗的普通型前置胎盘孕产妇，术前彩超检查为边缘性前置胎盘42例、部分性前置胎盘23例，并在剖宫产术中确诊。剔除妊高征、妊娠糖尿病、凝血功能障碍、心肺功能不全的孕产妇，根据WHO建议的产前诊断及手术的伦理准则，术前告知产妇及其家属关于剖宫产的风险、并发症及母儿预后，所有产妇及其家属均自愿签署知情同意书。两组病例的年龄、孕周、孕次、产次比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

1.2.1 凶险型前置胎盘 观察组根据孕产妇的孕周、阴道流血量、胎位、是否临产等情况综合判断，给予相应治疗。①期待疗法：孕妇绝对卧床休息，给予吸氧治疗，床上适当活动以防血栓形成，密切监护胎儿宫内情况，补充铁剂，纠正贫血症状，当血红蛋白（Hb）低于80 g/L时考虑输血；如果孕期<34周经临床评估近期有可能需要提前终止妊娠者，可应用糖皮质激素促进胎肺成熟，一般用地塞米松6 mg肌注，12 h/次，连用2 d；②终止妊娠：妊娠晚期阴道反复出血，妊娠36周、胎儿体重2500 g左右时考虑终止妊娠；剖宫产术中应用欣母沛，除常规使用缩宫素、卡孕栓等传统方法，同时子宫肌壁注射欣母沛250 μg，观察5 min，如果止血效果不明显可再次注射欣母沛250 μg；密切观察产妇反应，药物止血效果欠佳应考虑保守性手术：子宫壁植入部位采用楔形切除或搔刮，用可吸收线作8字局部缝扎；宫腔填塞纱条规格为4层纱布，长度1.5 m，宽10 cm，用卵圆钳夹着纱条一端沿宫底自左向右填塞宫腔，观察无活动性出血后缝合切口；出血量多时考虑结扎子宫动脉上行支、子宫背带式缝合术，经上述处理后出血仍难以控制时，应立即进行子宫切除。

1.2.2 普通型前置胎盘 对照组选择剖宫产终止妊娠，术前准备好一切抢救物品，积极纠正贫血、休克，根据胎盘附着部位选择子宫切口，尽量避开胎盘，胎儿娩出后联合应用缩宫素、卡孕栓等，应用欣母沛、剖宫产术中保守性手术方法同观察组。

1.3 观察指标

记录两组的术中胎盘粘连、胎盘植入发生率、术中总出血量、剖宫产术中保守性手术率、子宫切除率，分析产后出血发生率、新生儿窒息发生率。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0 软件对数据进行分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间进行t检验，计数资料以率表示，组间行χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

观察组的平均术中出血量（1058.4±59.5）mL，对照组平均出血量（822.5±61.0）mL，观察组的术中出血量显著多于对照组（t=23.956，P=0.000）。观察组术中胎盘粘连、胎盘植入的发生率均高于对照组，需要进行保守性手术治疗的发生率高于对照组，子宫切除率高于对照组，差异均有显著性（P<0.05）。经过临床救治，观察组、对照组的产后出血率分别为18.5%、9.2%，组间差异无显著性（P>0.05）；观察组、对照组的新生儿窒息发生率分别为9.2%、10.8%，组间差异无显著性（P>0.05）。

3讨论

凶险型前置胎盘作为前置胎盘中较为严重的一种，常致使产妇在妊娠中晚期、产时、产后大出血，已经引起临床的高度重视。多次刮宫、引产、剖宫产等操作均可引起子宫内膜损伤，引发子宫内膜炎、子宫萎缩性病变，使再次受孕时子宫蜕膜血管形成不良、胎盘血供不足、胎盘面积增大而延伸到子宫下段[3，4]。瘢痕子宫妊娠出现前置胎盘常伴胎盘植入，发生胎盘植入的病因尚未阐明，推测可能与胎盘绒毛组织侵袭能力与蜕膜组织之间的平衡失调有关[5]。前置胎盘在很长的一段时期内曾是临床棘手的病症，而随着影像学技术的提高，前置胎盘的诊断准确率得以提高，使产科医师对前置胎盘有了更加深入的认识，同时，前置胎盘的临床处理多了更多选择措施，宫腔填塞纱条、子宫背带式缝合术、子宫动脉结扎、动脉栓塞介入治疗等成为凶险型前置胎盘的治疗对策，使凶险型前置胎盘的救治率大大提高。endprint

阴道无痛性出血是前置胎盘的典型症状，结合孕妇的病史、腹部B超、阴道B超等检查结果可确诊。筛选危重病例时尤其应该重视瘢痕子宫伴多次人工流产史，剖宫产史两次以上且妊娠晚期伴反复下腹痛者以及瘢痕子宫伴中央型前置胎盘孕期无出血者[6]。彩超检查可了解瘢痕子宫的情况，术前分析胎盘与子宫内口的关系，有条件的孕妇行MRI检查。有学者提出MRI对穿透性胎盘植入预测的准确性较超声检查高[7]。针对凶险型前置胎盘，充分的术前准备、术中良好的医疗监护设备，并且由手术经验丰富的医生操作，可降低手术风险性[8]。期待疗法在保证孕妇安全的前提下积极治疗，适用于孕周<36周、阴道流血量不多、无早产危险性而无需紧急结束妊娠的前提下，可采用期待疗法，积极治疗有望改善新生儿预后。前置胎盘发生医源性早产的可能性大，因此可适当给予能量合剂促进胎儿发育，糖皮质激素可促进胎肺成熟，在妊娠晚期反复阴道流血时应抓紧时间促进胎肺成熟，一旦发生严重出血而危及孕妇生命时，无论孕周大小，应果断终止妊娠。

一般认为完全性前置胎盘和部分性前置胎盘应选择剖宫产术终止妊娠，边缘性前置胎盘检查胎盘边缘距宫内口距离<20 mm时，也应首选剖宫产术终止妊娠[9]。凶险型前置胎盘在胎盘剥离后即使有部分胎盘植入，也不应强行剥离，保守治疗仍然出血多时，应当机立断行改良B-lynch缝合术[10]。也有文献报道提出，采用宫腔阴道填塞+子宫横行捆绑术，可减少凶险型前置胎盘剖宫产术产后出血发生率[11]。本次调查结果显示，凶险型前置胎盘发生胎盘粘连、胎盘植入的比例均显著高于普通型前置胎盘，因此剖宫产术中出血量比普通型前置胎盘多，两组均有子宫切除的病例，且观察组子宫切除率高于对照组，临床应用缩宫素、卡孕栓等药物针对产时及产后出血的处理，应用上述处理后出血仍无法控制时，应用欣母沛治疗，大部分产妇一针见效；对比两组产妇的产后出血发生率、新生儿窒息发生率均无显著性差异，提示欣母沛无论是对凶险型前置胎盘还是普通型前置胎盘均有防治产后大出血的作用，但欣母沛应用无效时，剖宫产术中仍然要施行保守性止血手术治疗，凶险型前置胎盘术中保守性止血手术率高于普通型前置胎盘，这提醒我们要高度重视凶险型前置胎盘的处理，尤其应该以预防为主，避免因出血迅猛、难以控制而不得不切除子宫，给患者带来生理及心理上的巨大创伤。

[参考文献]

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[10] 张兰玲，席玉玲，宫莹莹. 改良B-lynch缝合术联合米非司酮治疗凶险性前置胎盘[J]. 实用医学杂志，2012， 28（2）：248-250.

[11] 李新琳，漆洪波. 宫腔阴道填塞联合子宫横行捆绑术治疗凶险型前置胎盘导致的剖宫产术后出血的临床疗效分析[J]. 中华妇幼临床医学杂志（电子版），2012， 8（1）：67-68.

（收稿日期：2013-12-09）endprint