腹腔镜胆囊切除术术前超声应用于胆囊周围粘连评估的初步研究

杜云芳　王浩

[摘要] 目的 研究腹腔镜胆囊切除术术前超声评估胆囊周围粘连的方法及临床价值。方法 选择近期于本院接受腹腔镜胆囊切除术患者204例。采用手术与超声结果的双盲对照研究法对所有手术病理术前行多普勒超声检查，评定胆周粘连情况，并与术中结果进行对比分析。同时探讨胆囊壁增厚与胆周粘连的关系。 结果 根据胆囊与周围脏器的滑动状态，综合判断胆囊周围粘连发生率为73.5%（150/204）。其中7例（4.7%）经手术证实属误诊。另2例（3.7%）超声判定为无粘连的术中均见Calots三角区粘连，但超声图像表明胆囊与周围组织及结构有错位滑动存在。超声确定胆囊周围粘连敏感性为95.3%，特异性为96.3%。以胆囊壁增厚为标准判断胆周粘连敏感性、特异性分别为69.7%、64.4%。结论 提前超声观察胆囊与周围脏器及组织间是否存在错位滑动有利于判断胆周粘连情况，为手术医师术前评估手术难度、制定合理的手术方案提供指导。

[关键词] 腹腔镜胆囊切除术；超声； 胆囊周围粘连

[中图分类号] R657.41；R445.1 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2014）08-080-03

胆囊周围出现粘连会导致胆囊区域结构及组织B超显示不清晰。三角区粘连严重的，会增大腹腔镜手术时胆囊管分离难度，增加腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LAC）难度及中转开腹几率。对粘连的处理不当，还会诱发各种并发症[1]。因此，早期合理评估胆囊周围粘连是行LAC前准备的重要步骤，对制定合理的治疗方案、顺利完成手术、提高手术成功几率有重要意义[2，3]。本研究对我院近年来行LAC前对胆囊周围粘连超声诊断结果进行回顾性分析，总结胆囊周围粘连的超声特点，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选择2011年2月～2013年2月在本院接受LAC治疗的患者204例，男121例，女83例，年龄19～61岁，平均（39.7±12.0）岁；病程1～8 d，平均（2.7±1.0）d。所有患者均表现为右下腹部的持续性疼痛，经超声、CT及手术排除胆道梗阻等类似病变。

1.2研究方法

本组研究采用手术与超声结果的双盲对照研究法。

1.3手术方法

采用飞利浦HD11XE彩色超声诊断仪，探头频率设定为3.0～6.0 MHz。超声诊断前，所有患者均至少禁食12 h。次日晨由超声专科医师行B超检查，由外科手术医师根据腹腔镜或开腹手术的术中情况判定是否存在胆囊周围粘连。在深呼吸状态下，探查胆囊与肝脏、胆囊底部与附近肠管及胆囊颈部与十二指肠间是否存在错位滑动征象，以评估胆囊周围粘连情况。超声诊断胆囊周围粘连的标准[4]：①胆囊底部、胆囊体与周围网膜及肠管粘连的诊断标准：呼吸平稳时，取左侧卧位、平卧位或坐位，B超显示胆囊与网膜、肠管间有错位滑动存在，判定为活动好；平静呼吸时不见无错位滑动，但采取深呼吸或改变体位后，此类脏器间存在错位滑动，判定为活动性良；各种呼吸方式及改变体位均未见错位滑动，则判定为活动性差。活动性佳、良均视为胆囊周围无粘连，活动性差视为存在粘连。②胆囊颈粘连B超粘连诊断标准：胆囊颈部与周围的十二指肠球部间存在间隙，各种呼吸方式时胆囊颈部与十二指肠之间均可观察到错位滑动，则视为无粘连；而两者间间隙很小或无间隙，各种呼吸方式时均未见胆囊颈部与十二指肠间错位滑动，则视为存在粘连。③胆囊与肝、腹膜的粘连诊断：各种呼吸方式或变换体位时，胆囊与肝、腹壁间有错位滑动存在，则视为无粘连；反之则视为有粘连。④对于评估困难的患者，对疑似的粘连部位进行局部放大，重点分析。如有必要，可口服适量的西沙比利等胃肠动力药促进消化道蠕动后再行检查。⑤常规对胆囊体积及胆囊壁厚度进行测量：胆囊壁厚度高于3.0 mm视为胆囊壁增厚。

1.4统计学处理

使用SPSS 17.0统计学软件包分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，计数资料用百分比（%）表示，以斯皮尔曼等级相关（spearmans correlation coefficient for ranked data）法判定等级相关系数及胆囊壁增厚与胆周粘连的相关性。

2 结果

2.1超声显示胆囊周围粘连情况与手术结果比较

经超声检查诊断，204例患者中出现萎缩45例，胆囊壁及胆囊内部回声增强、图像不清晰107例，根据胆囊与周围脏器的滑动状态，综合判断胆囊周围粘连发生率为73.5%（150/204）。其中，超声提示的胆囊与周围脏器或网膜组织发生粘连的7例（4.7%）经手术证实属于误诊；2例（3.7%）超声判定为无粘连的术中均见Calots三角区粘连，但超声图像表明胆囊与周围组织及结构有错位滑动存在。本组研究中，超声确定胆囊周围粘连敏感性为95.3%，特异性为96.3%。见表1。

表1 超声显示胆囊周围粘连情况与手术结果比较[n（%）]

2.2胆囊壁增厚与胆囊周围粘连与手术结果比较

本组患者的平均胆囊壁厚度（3.48±1.47）mm，以胆囊壁增厚为标准判断是否有胆囊周围粘连，其敏感性、特异性分别为69.7%、64.4%，均未高于80%，提示单独应用胆囊壁增厚这一指标并不能作为确定胆囊周围是否出现粘连的依据。见表2。胆囊壁增厚患者中出现胆周粘连的比例较高，但胆囊壁增厚与胆周粘连相关性的Spearman相关系数为0.423，提示两者并无明显相关性。

表2 超声检测胆囊周围粘连与手术结果比较[n（%）]

2.3典型超声图像病例分析

选取其中1例患者的超声图像进行分析。肝脏形态体积均正常，右叶斜径199 mm，厚56 mm，肝包膜完整，内部回声正常，肝内血管清晰。胆囊约65 mm×26 mm，形态正常，但囊壁表面毛糙且厚，胆汁透声性较差，可探及数十个强回声团，最大13 mm，且伴声影。胆总管内径6 mm，长度28 mm。见图1。endprint

3 讨论

胆囊结石合并急慢性胆囊炎属于消化系统的多发病，囊壁炎症反复发作会导致炎性细胞浸润并诱发纤维组织的增生，胆囊壁易与周围组织发生炎性纤维粘连，形成胆囊周围粘连。粘连的常见区域有胆囊三角区及胆囊底部，可与周围脏器如肠（十二指肠球、横结肠）、肝脏及组织网膜相粘连[5，6]。胆囊周围粘连增加了LAC手术难度，造成胆道及胆囊动脉损伤，导致各种严重并发症如出血、胆漏等；重度粘连常致腹腔镜手术失败而不得不中转开腹，术后各种并发症发生机率也会增高。因此，术前对胆囊周围粘连的评估尤为重要，有利于手术方案的制定及医师选择，对指导术中操作及术后并发症的预防也有积极意义[7，8]。

Calots三角区总体有三部分组成：胆囊管、肝下缘及肝总管，部分胆囊动脉通过其间。胆囊管和肝总管汇合成为胆总管。LAC分离该部位时若解剖层次不清晰，则易并发胆漏、出血及胆管损伤等各种并发症。因此，术前若能清晰地探查出Calots三角区及颈部与十二指肠球部滑动状态则有助于降低并发症的发生率[9，10]。理论上讲，根据Calots三角区域的回声改变即可对粘连严重程度分级，但临床实践中，B超往往难以直接显示，且因仪器性能差异及操作者熟练程度层次不齐，对粘连程度准确分级往往比较困难[11，12]。因此，本研究中，重点观察胆囊底部与周围组织滑动错位情况，以滑动状态评估胆囊与其周围组织存在粘连与否。胆囊与周围脏器存在滑动错位则判定为胆囊周围无粘连；反之，则认为可能存在胆囊周围粘连[13，14]。本组中，根据胆囊与周围脏器的滑动状态，综合判断胆囊周围粘连发生率为73.5%，其中7例（4.7%）经手术证实属于误诊，2例（3.7%）超声图像表明胆囊与周围组织及结构有错位滑动存在而判定为无粘连患者术中均见Calots三角区粘连。超声确定胆囊周围粘连敏感性为95.3%，特异性为96.3%，证实了本方法的可行性。另外，结合临床实践还发现，胆囊粘连患者超声显示还有胆汁透声较差、多伴有漂浮光点、胆囊收缩能力差、胆囊壁结构不清或不完整等特征。本组研究中，还探讨了胆囊壁增厚与胆周粘连相互关系。结果显示，胆囊壁增厚患者中出现胆周粘连的比例较高，但胆囊壁增厚与胆周粘连Spearman相关系数为0.423，提示两者并无相关性，因此单纯使用胆囊壁增厚来判定是否存在胆周粘连并不合适，这也与部分研究相似[15，16]。其原因也可能与本组患者年龄相对较低（平均<40岁）、胆囊组织病变程度轻或样本数量较低等因素有关[17]。

总之，提前超声观察胆囊与周围脏器及组织间是否存在错位滑动有利于判断胆周粘连情况，为手术医师术前评估手术难度、制定合理的手术方案提供指导。但同时也应注意到，单纯B超检查对部分胆囊疾病的诊断存在局限性，且受气体的干扰较为明显。在超声无法准确预测胆囊周围是否有粘连存在的情况下，应结合其他影像学手段，效果更好。为做好手术前准备工作，必要时及时中转开腹提供临床依据，并能够降低LC风险，保证手术顺利完成。

[参考文献]

[1] 高瑞岗，李李，冯宝华，等. 腹腔镜胆囊切除术治疗508例急性结石性胆囊炎的临床总结[J]. 中国内镜杂志，2008，14（3）：323-329.

[2] 侯克柱，龚华，朱松，等. 经皮经肝胆囊穿刺引流联合二期小切口胆囊切除在高龄高危急性梗阻性胆囊炎中的应用[J]. 中华肝胆外科杂志，2012，18（6）：421-425.

[3] 宋建宁，罗玉政，洪明，等. 腹腔镜下治疗急性胆囊炎130例的临床分析[J]. 重庆医学，2010，3（95）：553-554.

[4] 庄剑辉，李晓波. 胆囊切除与结直肠腺瘤和结直肠癌的关系[J]. 中华消化杂志，2011，31（2）：142-143.

[5] 陈满妹，夏先明，李波，等. 急性坏疽性胆囊炎穿孔及包裹的超声诊断分析[J]. 医学临床研究，2008，2（52）：310-312.

[6] 魏健体. 腹腔镜胆囊切除术术前难度预测的研究[J]. 岭南现代临床外科，2010，2（l）：13-17.

[7] 陈志军，张家敏，刘明胜. 腹腔镜胆囊切除术后并发胆管梗阻临床分析[J]. 中国现代医生，2011，49（10）：127-135.

[8] 李中兴，钱建荣，黄辉建，等.腹腔镜胆囊切除术并发症的处理及预防[J].中国临床医生杂志，2008，36（1）：34-35.

[9] 王震虹，王祥瑞. 直接气道压力测定在腹腔镜下胆囊切除术中的临床应用[J]. 上海医学，2011，34（8）：573-576.

[10] 张宏业，左明章. 帕瑞昔布用于老年患者腹腔镜胆囊切除术后镇痛效果观察[J]. 中华老年医学杂志，2011， 30（8）：654-656.

[11] 刘勤，熊韵波，周少波，等.腹腔镜与开腹胆囊切除术的卫生经济学评价[J].中国内镜杂志，2009，15（5）：476-478.

[12] 任玉征，胡伟，黄永斌. 开放性胆囊大部切除术治疗慢性胆囊炎临床疗效观察[J]. 中国现代医生，2013，51（6）：112-115.

[13] 彭启慧，熊奕，徐金锋，等. 超声诊断腹腔镜胆囊切除术前胆囊周围粘连的价值[J]. 中国临床医学影像杂志，2011，22（6）：423-424.

[14] 白洪祥，赵松. 腹腔镜胆囊大部切除并胆囊造瘘引流术在胆囊三角重度粘连性胆囊切除术中的应用[J]. 中国老年医学杂志，2013，33（11）：2666-2667.

[15] 向前. 腹腔镜与开腹手术胆囊切除治疗胆结石的费效分析[J]. 中华医院管理杂志，2010，21（6）：558.

[16] 李潇娴，朱江帆，忻颖. 不同人群对胆囊切除手术方式的选择[J]. 中国微创外科杂志，2012，12（7）： 644-646.

[17] 俞学军，徐家法，储修峰，等. 腹腔镜胆囊切除术胆囊前三角与胆囊后三角入路对比分析[J]. 中国现代医生，2011，49（26）：135-136.

（收稿日期：2013-10-28）endprint

3 讨论

胆囊结石合并急慢性胆囊炎属于消化系统的多发病，囊壁炎症反复发作会导致炎性细胞浸润并诱发纤维组织的增生，胆囊壁易与周围组织发生炎性纤维粘连，形成胆囊周围粘连。粘连的常见区域有胆囊三角区及胆囊底部，可与周围脏器如肠（十二指肠球、横结肠）、肝脏及组织网膜相粘连[5，6]。胆囊周围粘连增加了LAC手术难度，造成胆道及胆囊动脉损伤，导致各种严重并发症如出血、胆漏等；重度粘连常致腹腔镜手术失败而不得不中转开腹，术后各种并发症发生机率也会增高。因此，术前对胆囊周围粘连的评估尤为重要，有利于手术方案的制定及医师选择，对指导术中操作及术后并发症的预防也有积极意义[7，8]。

Calots三角区总体有三部分组成：胆囊管、肝下缘及肝总管，部分胆囊动脉通过其间。胆囊管和肝总管汇合成为胆总管。LAC分离该部位时若解剖层次不清晰，则易并发胆漏、出血及胆管损伤等各种并发症。因此，术前若能清晰地探查出Calots三角区及颈部与十二指肠球部滑动状态则有助于降低并发症的发生率[9，10]。理论上讲，根据Calots三角区域的回声改变即可对粘连严重程度分级，但临床实践中，B超往往难以直接显示，且因仪器性能差异及操作者熟练程度层次不齐，对粘连程度准确分级往往比较困难[11，12]。因此，本研究中，重点观察胆囊底部与周围组织滑动错位情况，以滑动状态评估胆囊与其周围组织存在粘连与否。胆囊与周围脏器存在滑动错位则判定为胆囊周围无粘连；反之，则认为可能存在胆囊周围粘连[13，14]。本组中，根据胆囊与周围脏器的滑动状态，综合判断胆囊周围粘连发生率为73.5%，其中7例（4.7%）经手术证实属于误诊，2例（3.7%）超声图像表明胆囊与周围组织及结构有错位滑动存在而判定为无粘连患者术中均见Calots三角区粘连。超声确定胆囊周围粘连敏感性为95.3%，特异性为96.3%，证实了本方法的可行性。另外，结合临床实践还发现，胆囊粘连患者超声显示还有胆汁透声较差、多伴有漂浮光点、胆囊收缩能力差、胆囊壁结构不清或不完整等特征。本组研究中，还探讨了胆囊壁增厚与胆周粘连相互关系。结果显示，胆囊壁增厚患者中出现胆周粘连的比例较高，但胆囊壁增厚与胆周粘连Spearman相关系数为0.423，提示两者并无相关性，因此单纯使用胆囊壁增厚来判定是否存在胆周粘连并不合适，这也与部分研究相似[15，16]。其原因也可能与本组患者年龄相对较低（平均<40岁）、胆囊组织病变程度轻或样本数量较低等因素有关[17]。

总之，提前超声观察胆囊与周围脏器及组织间是否存在错位滑动有利于判断胆周粘连情况，为手术医师术前评估手术难度、制定合理的手术方案提供指导。但同时也应注意到，单纯B超检查对部分胆囊疾病的诊断存在局限性，且受气体的干扰较为明显。在超声无法准确预测胆囊周围是否有粘连存在的情况下，应结合其他影像学手段，效果更好。为做好手术前准备工作，必要时及时中转开腹提供临床依据，并能够降低LC风险，保证手术顺利完成。

[参考文献]

[1] 高瑞岗，李李，冯宝华，等. 腹腔镜胆囊切除术治疗508例急性结石性胆囊炎的临床总结[J]. 中国内镜杂志，2008，14（3）：323-329.

[2] 侯克柱，龚华，朱松，等. 经皮经肝胆囊穿刺引流联合二期小切口胆囊切除在高龄高危急性梗阻性胆囊炎中的应用[J]. 中华肝胆外科杂志，2012，18（6）：421-425.

[3] 宋建宁，罗玉政，洪明，等. 腹腔镜下治疗急性胆囊炎130例的临床分析[J]. 重庆医学，2010，3（95）：553-554.

[4] 庄剑辉，李晓波. 胆囊切除与结直肠腺瘤和结直肠癌的关系[J]. 中华消化杂志，2011，31（2）：142-143.

[5] 陈满妹，夏先明，李波，等. 急性坏疽性胆囊炎穿孔及包裹的超声诊断分析[J]. 医学临床研究，2008，2（52）：310-312.

[6] 魏健体. 腹腔镜胆囊切除术术前难度预测的研究[J]. 岭南现代临床外科，2010，2（l）：13-17.

[7] 陈志军，张家敏，刘明胜. 腹腔镜胆囊切除术后并发胆管梗阻临床分析[J]. 中国现代医生，2011，49（10）：127-135.

[8] 李中兴，钱建荣，黄辉建，等.腹腔镜胆囊切除术并发症的处理及预防[J].中国临床医生杂志，2008，36（1）：34-35.

[9] 王震虹，王祥瑞. 直接气道压力测定在腹腔镜下胆囊切除术中的临床应用[J]. 上海医学，2011，34（8）：573-576.

[10] 张宏业，左明章. 帕瑞昔布用于老年患者腹腔镜胆囊切除术后镇痛效果观察[J]. 中华老年医学杂志，2011， 30（8）：654-656.

[11] 刘勤，熊韵波，周少波，等.腹腔镜与开腹胆囊切除术的卫生经济学评价[J].中国内镜杂志，2009，15（5）：476-478.

[12] 任玉征，胡伟，黄永斌. 开放性胆囊大部切除术治疗慢性胆囊炎临床疗效观察[J]. 中国现代医生，2013，51（6）：112-115.

[13] 彭启慧，熊奕，徐金锋，等. 超声诊断腹腔镜胆囊切除术前胆囊周围粘连的价值[J]. 中国临床医学影像杂志，2011，22（6）：423-424.

[14] 白洪祥，赵松. 腹腔镜胆囊大部切除并胆囊造瘘引流术在胆囊三角重度粘连性胆囊切除术中的应用[J]. 中国老年医学杂志，2013，33（11）：2666-2667.

[15] 向前. 腹腔镜与开腹手术胆囊切除治疗胆结石的费效分析[J]. 中华医院管理杂志，2010，21（6）：558.

[16] 李潇娴，朱江帆，忻颖. 不同人群对胆囊切除手术方式的选择[J]. 中国微创外科杂志，2012，12（7）： 644-646.

[17] 俞学军，徐家法，储修峰，等. 腹腔镜胆囊切除术胆囊前三角与胆囊后三角入路对比分析[J]. 中国现代医生，2011，49（26）：135-136.

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3 讨论

胆囊结石合并急慢性胆囊炎属于消化系统的多发病，囊壁炎症反复发作会导致炎性细胞浸润并诱发纤维组织的增生，胆囊壁易与周围组织发生炎性纤维粘连，形成胆囊周围粘连。粘连的常见区域有胆囊三角区及胆囊底部，可与周围脏器如肠（十二指肠球、横结肠）、肝脏及组织网膜相粘连[5，6]。胆囊周围粘连增加了LAC手术难度，造成胆道及胆囊动脉损伤，导致各种严重并发症如出血、胆漏等；重度粘连常致腹腔镜手术失败而不得不中转开腹，术后各种并发症发生机率也会增高。因此，术前对胆囊周围粘连的评估尤为重要，有利于手术方案的制定及医师选择，对指导术中操作及术后并发症的预防也有积极意义[7，8]。

Calots三角区总体有三部分组成：胆囊管、肝下缘及肝总管，部分胆囊动脉通过其间。胆囊管和肝总管汇合成为胆总管。LAC分离该部位时若解剖层次不清晰，则易并发胆漏、出血及胆管损伤等各种并发症。因此，术前若能清晰地探查出Calots三角区及颈部与十二指肠球部滑动状态则有助于降低并发症的发生率[9，10]。理论上讲，根据Calots三角区域的回声改变即可对粘连严重程度分级，但临床实践中，B超往往难以直接显示，且因仪器性能差异及操作者熟练程度层次不齐，对粘连程度准确分级往往比较困难[11，12]。因此，本研究中，重点观察胆囊底部与周围组织滑动错位情况，以滑动状态评估胆囊与其周围组织存在粘连与否。胆囊与周围脏器存在滑动错位则判定为胆囊周围无粘连；反之，则认为可能存在胆囊周围粘连[13，14]。本组中，根据胆囊与周围脏器的滑动状态，综合判断胆囊周围粘连发生率为73.5%，其中7例（4.7%）经手术证实属于误诊，2例（3.7%）超声图像表明胆囊与周围组织及结构有错位滑动存在而判定为无粘连患者术中均见Calots三角区粘连。超声确定胆囊周围粘连敏感性为95.3%，特异性为96.3%，证实了本方法的可行性。另外，结合临床实践还发现，胆囊粘连患者超声显示还有胆汁透声较差、多伴有漂浮光点、胆囊收缩能力差、胆囊壁结构不清或不完整等特征。本组研究中，还探讨了胆囊壁增厚与胆周粘连相互关系。结果显示，胆囊壁增厚患者中出现胆周粘连的比例较高，但胆囊壁增厚与胆周粘连Spearman相关系数为0.423，提示两者并无相关性，因此单纯使用胆囊壁增厚来判定是否存在胆周粘连并不合适，这也与部分研究相似[15，16]。其原因也可能与本组患者年龄相对较低（平均<40岁）、胆囊组织病变程度轻或样本数量较低等因素有关[17]。

总之，提前超声观察胆囊与周围脏器及组织间是否存在错位滑动有利于判断胆周粘连情况，为手术医师术前评估手术难度、制定合理的手术方案提供指导。但同时也应注意到，单纯B超检查对部分胆囊疾病的诊断存在局限性，且受气体的干扰较为明显。在超声无法准确预测胆囊周围是否有粘连存在的情况下，应结合其他影像学手段，效果更好。为做好手术前准备工作，必要时及时中转开腹提供临床依据，并能够降低LC风险，保证手术顺利完成。

[参考文献]

[1] 高瑞岗，李李，冯宝华，等. 腹腔镜胆囊切除术治疗508例急性结石性胆囊炎的临床总结[J]. 中国内镜杂志，2008，14（3）：323-329.

[2] 侯克柱，龚华，朱松，等. 经皮经肝胆囊穿刺引流联合二期小切口胆囊切除在高龄高危急性梗阻性胆囊炎中的应用[J]. 中华肝胆外科杂志，2012，18（6）：421-425.

[3] 宋建宁，罗玉政，洪明，等. 腹腔镜下治疗急性胆囊炎130例的临床分析[J]. 重庆医学，2010，3（95）：553-554.

[4] 庄剑辉，李晓波. 胆囊切除与结直肠腺瘤和结直肠癌的关系[J]. 中华消化杂志，2011，31（2）：142-143.

[5] 陈满妹，夏先明，李波，等. 急性坏疽性胆囊炎穿孔及包裹的超声诊断分析[J]. 医学临床研究，2008，2（52）：310-312.

[6] 魏健体. 腹腔镜胆囊切除术术前难度预测的研究[J]. 岭南现代临床外科，2010，2（l）：13-17.

[7] 陈志军，张家敏，刘明胜. 腹腔镜胆囊切除术后并发胆管梗阻临床分析[J]. 中国现代医生，2011，49（10）：127-135.

[8] 李中兴，钱建荣，黄辉建，等.腹腔镜胆囊切除术并发症的处理及预防[J].中国临床医生杂志，2008，36（1）：34-35.

[9] 王震虹，王祥瑞. 直接气道压力测定在腹腔镜下胆囊切除术中的临床应用[J]. 上海医学，2011，34（8）：573-576.

[10] 张宏业，左明章. 帕瑞昔布用于老年患者腹腔镜胆囊切除术后镇痛效果观察[J]. 中华老年医学杂志，2011， 30（8）：654-656.

[11] 刘勤，熊韵波，周少波，等.腹腔镜与开腹胆囊切除术的卫生经济学评价[J].中国内镜杂志，2009，15（5）：476-478.

[12] 任玉征，胡伟，黄永斌. 开放性胆囊大部切除术治疗慢性胆囊炎临床疗效观察[J]. 中国现代医生，2013，51（6）：112-115.

[13] 彭启慧，熊奕，徐金锋，等. 超声诊断腹腔镜胆囊切除术前胆囊周围粘连的价值[J]. 中国临床医学影像杂志，2011，22（6）：423-424.

[14] 白洪祥，赵松. 腹腔镜胆囊大部切除并胆囊造瘘引流术在胆囊三角重度粘连性胆囊切除术中的应用[J]. 中国老年医学杂志，2013，33（11）：2666-2667.

[15] 向前. 腹腔镜与开腹手术胆囊切除治疗胆结石的费效分析[J]. 中华医院管理杂志，2010，21（6）：558.

[16] 李潇娴，朱江帆，忻颖. 不同人群对胆囊切除手术方式的选择[J]. 中国微创外科杂志，2012，12（7）： 644-646.

[17] 俞学军，徐家法，储修峰，等. 腹腔镜胆囊切除术胆囊前三角与胆囊后三角入路对比分析[J]. 中国现代医生，2011，49（26）：135-136.

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