国外老年人长期照护制度研究述评

吕学静，丁 一

(首都经济贸易大学劳动经济学院，北京100070)

中国自1999年进入老龄化社会以来，人口结构面临“底部老龄化”和“顶部老龄化”的双重夹击，老龄人口和高龄人口迅速增长。不仅如此，由于我国疾病预防制度的不健全，不健康老龄化问题日益凸显。未来的中国，谁为老年人提供长期照护服务?政府是否有完善的老年长期照护体系协助老人安享晚年?我国现行的社会福利政策缺乏对生命晚期的制度设计，导致老年人的长期照护成为家庭的负担、儿女的拖累，不仅耗尽了家庭的人力、物力、财力，也难以保障老人的生存质量。随着人口老龄化的加速发展和医疗技术的不断进步，这一问题更是雪上加霜。因此，构建完整的老年长期照护体系迫在眉睫。

我国老年长期照护服务的供给状况不容乐观。主要表现在:第一，老年长期照护服务资源分散，无法满足老人的长期照料需求，供需结构失衡。第二，已有的养老机构以盈利为目的，服务层次低，服务内容单一，与失能老人的实际需要存在较大差距。［1］第三，大部分省市没有政府层面的康复护理机构，有限的社会化老年长期照护工作分散在养老机构、社区、医疗系统和民政系统，不利于老年长期照护服务体系的衔接与整合。

20世纪70年代以来，福利国家的养老保险制度和医疗保险制度受到老年人长期照护需求增加的挑战，长期照护政策应运而生。自20世纪70年代英国建立社区照料政策以来，老年长期照护制度在西方发达国家经历了从无到有的过程，德国、日本等国家还设立了长期护理保险应对资金短缺。新加坡等具有华人文化的地区也探索并建立了适合本地区的老年长期照护制度。［2］56—62

与国外相比，我国老年长期照护服务结构失衡和服务质量低下的核心原因在于没有整体的制度设计，分散的老年长期照护资源缺乏整合，运行效率低下。因此，迫切需要从整体上设计老年长期照护制度，整合分散的照护资源。

针对我国目前的研究现状和制度实施状况，制度设计时需要搞清楚以下几个问题:第一，老年长期照护的概念，这是制度设计的基础，决定了制度的核心内容和方向。第二，正式照护与非正式照护之间的关系，这决定照护主体的职责划分。第三，老年长期照护的国际经验与启示，这决定了中国应该如何做到国际经验同中国国情的匹配。本研究着重梳理和评述现有文献中关于这三个问题的研究，旨在人为我用，构建一个适合中国老人文化价值观念和经济社会状况的老年长期照护制度。

一、关于老年长期照护概念的研究

老年长期照护从英语中的“Long-term Care for Elder”翻译而来，是将“Long-term Care，简称LTC”的对象限定为老年人后发展起来的。国外对“Longterm Care”没有一个清晰、能够达成共识的定义。“Long-term Care”的概念直接影响提供LTC服务的目的、层次、内容、主体、方式五项内容，下面将从这五个方面梳理现有文献对LTC的定义。

在服务目的上，有的概念强调通过提供护理，尽可能促进或维护被照料者独立生活的能力，提高其生存质量。［3］［4］还有定义强调满足失能者的个人需要和人格尊严。［5］［6］在服务内容上，以协助被照护者满足生存需求为目的的学者和机构强调通过“LTC”满足被照料者基本的日常生活照料服务和医疗服务。［4］［7］因此，有学者认为 LTC 不仅要提供基本服务供给，还要提供个性化高端服务。［5］在服务主体上，大部分研究认为LTC应该是专业机构和经过专业培训并持有执照的专业正规医护人员以及非专业机构和非正规护理人员共同提供服务［5］［6］［7］，少部分学者和机构认为只能由专业性机构提供专业性服务。［8］在服务方式上，大部分学者认同既可以在家庭等非正式机构提供，也可以在社区或者专业的医疗机构中提供LTC。在服务时间上，几乎所有的研究都认为LTC应该持续一段时间。从长远看，国外的研究认为LTC的服务目标以及由此带来的其他方面的差别将趋于一致。

国内对LTC的翻译分歧较大，目前常见的有“长期照料”、“长期照顾”、“长期护理”三种翻译，少部分学者将其翻译成“老年长期照护”。相比之下，国内的各种翻译中，“长期照料”偏日常生活化，“长期护理”偏医学专业化，“老年长期照护”片面强调健康老龄化，视角过于狭窄。鉴于此，本文将LTC定义为:在特定的经济、政治、文化条件下，由专业性和非专业性机构及人员构成的制度性服务体系，这一服务体系的目标是满足被照料者对医疗、环境及社会的长期需求，维护他们的个人尊严。

二、老年长期照护服务方式的研究

(一)非正式照护方式研究。Tennstedt指出，非正式照护是指由家庭成员或者朋友等在家庭或社区提供的无报酬服务。［7］Barresi＆ Stull指出，美国的老年长期照护中有80% ～90%的是家庭照护。［9］OECD的报告指出，英国、德国、奥地利、美国、匈牙利、卢森堡、瑞典等国家都尽可能地保证失能老人持续地尽可能长时间的在自己家中接受照护。［7］由此可见，家庭照护是很多国家最主要的照护模式。

不同国家的家庭照护主体并非完全一致。部分学者认为女儿是家庭照护服务的主要供给者［10］。在韩国，有80%的女儿及其家人为居住在远方的老人提供支持。［11］日本75%以上的年轻人在家里承担照护父母的责任。［23］在美国，只有大约20%的60-70岁的老人和成年的子女居住在一起。［12］

在照护内容上，有学者分析了性别在家庭照护中显示出的不同特征。Coward指出，女儿比儿子更有可能在家庭照护中提供日常生活照料。Matthews进一步分析了造成这种区别的原因在于男性和女性思维方式上的不同。他们同时也指出，两种方式各有优缺点。［13］

(二)正式照护方式研究。Abel认为正式照护方式是指由持证的专业人员或无证人员提供的有酬劳动，它通常属于正式的健康照料体系的一部分。［14］正式照护一般由养老院或者专门的护理机构提供服务。

OECD指出，瑞典20世纪60年代开始设立护理之家和养老院的照护机构，并在医院设立专门的老年长期照护病床。美国1965年通过了《社会福利法案》和《老年人法》，发展机构照护。日本在1963年通过的《社会福利法》规定设立专门的老年长期照护机构。［7］20世纪90年代以来，随着人性化照护需求的发展和财政负担的加重，世界各国都在探索其他照护方式，鼓励能够自理的老人选择机构以外的老年长期照护服务。

大部分国家老年长期照护服务机构的服务对象以65岁及以上的老年人口为主，大约占到这部分人口总数的5% ～10%。［16］从服务对象上看，老年长期照护服务机构收养的大部分是高龄老人或失能老人。从照护成本上看，Lipson，Fielding J，Kiefer K指出，机构照护占到了政府老年长期照护财政开支的90%以上。［15］不仅如此，机构照护大部分是私营性质，对大部分入住老人而言收费较高。此外，Wendland＆Lipson从管理的视角指出，应该对为老人提供老年长期照护服务的机构加强监管。［15］

由此可见，世界上大多数国家的老年长期照护服务都是从机构照护开始。老年长期照护问题随着人口老龄化的发展而日益严峻，而通过财政补贴等方式发展家庭照护和社区照护等非正式照护方式，实现不同照护方式之间的衔接是未来老年长期照护发展的方向。通过制度设计优化资源配置，赋予老人自由选择权，是未来研究的目标。

三、正式照护和非正式照护之间关系的研究

Marshall，Brody，Branche＆ Jette等早期的研究只关注非正式照护，不涉及正式照护和非正式照护之间的关系。［17］随着照护服务的普及和研究的深入，越来越多的学者开始讨论二者的关系，并且绝大多数学者都认为老年长期照护是正式照护和非正式照护相结合的制度。

(一)正式照护和非正式照护之间关系的讨论。争论的焦点在于二者是互补关系、替代关系，还是伙伴式的责任分担关系。早期的研究者认为二者之间存在替代关系。［18］［19］在发展过程中，Walker等学者认为正式照护是在非正式照护无法完全满足照护需求时提供的补充服务。［20］115—121近些年，越来越多的学者认为二者之间存在互补关系［21］［22］。随着对志愿组织介入老年长期照护服务的研究，越来越多的学者认同正式照护和非正式照护之间是合作式分工关系。［23］不同的照护提供者不仅提供符合自身特点和优势的服务，而且通过连接和协调，为被照护者提供更加优质的服务。

(二)正式照护和非正式照护之间关系的理论基础。现有文献中，分析正式照护和非正式照护之间关系的理论框架主要有替代理论、互补理论和福利多元主义理论，不同的理论有不同的假设和分析逻辑，对二者关系的理解也不同。替代理论用“零和博弈”的逻辑作为基本假设。［24］依据这一逻辑，志愿组织和地方政府在提供长期照护服务时存在此消彼长的关系，一个部门提供服务的增加不会带来服务总量的改变。［25］在意识形态上，Rothstein指出不论政治左派还是政治右派都认为国家和公民社会逆相关。［26］与此同时，Johnson，Litwak 也指出，替代理论忽略了不同部门提供同一种服务时的特点，无法证明不同部门提供的服务是否能够完全互相替代。［27］［28］James 等学者甚至还在质疑福利国家是否真的存在志愿部门。［29］

Litwak提出互补理论的假设:不同的部门提供与自身特征恰好匹配的专属性服务。［28］Bravell在讨论互补理论的基础时也指出，不同的服务不会互相重叠。［30］遗憾的是，当不同部门提供的服务非常相似甚至重叠时，这一理论受到质疑。质疑的原因在于是否存在与服务提供者的特征恰好匹配的专属性工作。Dahlbergl指出，福利国家的志愿组织和法定组织在提供老年长期照护服务时有很多重叠［32］，推翻了互补理论的假设。

近年来，很多学者主张用福利多元主义理论分析老年长期照护问题。Dahlberg主张由政府、市场、非营利组织共同构成多元福利供给主体，各主体在老年长期照护市场上构成竞争关系。Blomqvist强调在照护主体相互竞争的基础上，照护对象可以在市场上自由选择提供者。［34］Johonson，Walker结合不同国家的实证数据，论证了非营利组织提供老年长期照护福利的必要性。［35］965—988［36］Pandey 分析了如何利用福利多元主义提供老年长期照护服务。［37］但是，也有学者质疑利用福利多元主义在分析老年长期照护政策的局限性。［34］

无论是替代理论、互补理论，还是福利多元主义，都只是建立了分析正式照护和非正式照护之间关系的理论框架，忽略了提供服务的各个组织本身的理想和规范，忽略了不同组织的行为对公共话语和社会实体的影响，缺乏结合制度环境对组织行为的剖析，无法把握不同部门之间关系的本质。作者赞同老年长期照护制度是正式制度和非正式制度的结合。对于二者的关系，作者认为应该分析制度设计和运行的环境，探究影响制度构建的环境因素和造成制度差异的深层次原因，并且结合不同的照料方式和照料内容具体分析。而且，在制度设计时还要充分考虑社会保障制度的整体框架。

四、国际经验与启示

(一)老年长期照护方式的选择。事实上，没有一个严格的标准规定应该选择何种照护方式。对于老年长期照护抉择的影响因素，不同学者也持有不同的观点。

有学者认为照护对象的偏好决定了长期照护服务的方式。Cantors提出了“偏好的照护者”(Preferred caregivers)概念。［38］Cantor用“分层替代模式”描述老年人的照料需求偏好。［39］Pfau＆ Effinger的研究表明，在欧洲选择何种照护方式，很大程度上取决于老人是否有配偶及子女以及他们对家庭和政府的态度。［40］

有学者研究了老人偏好家庭照护的原因。Liang，Bennett＆ Whitelaw，Streib认为东方亚洲国家的儒家孝文化是导致这些国家以家庭照护为主体的原因［41］［42］。Sung还进一步指出孝文化会影响到政府制定老年照护的相关政策。［43］政府补助方式的不同也对老人的选择有一定的影响。OECD国家中的奥地利把60%的老年长期照护服务开支用于提供现金补助，40%用于购买机构提供的实物福利，从而提高了老年长期照护服务对象选择的自由度。［44］

因此，在制定符合本国国情的老年长期照护服务制度时，必须充分考虑人口结构特征、国民的文化价值观念、政府对老年长期照护服务的补贴方式及补贴成本等问题，结合正式照护和非正式照护的特征，制定多层次、多样化的老年长期照护服务制度，并且赋予老年长期照护对象及其家庭充分的选择权。

(二)妥善处理正式照护和非正式照护之间的关系。世界上大部分老年长期照护对象都希望尽可能在家中或者社区接受照护，但是随着家庭结构和家庭人口数量的变化，政府不得不寻求其他方式为老人提供长期照护服务。Sung指出，近几十年，政府都在努力为老年照护提供更多的支持。［45］32—36Baldock强调机构照护的重要性，指出老年长期照护制度已经成为福利国家的一项补充性社会福利。［46］［47］Yoon，Shepperd，Harwood ＆ Jenkinson 通过梳理政府颁布的相关法律，分析了政府提供的政策性支持。［48］［49］

在肯定正式照护服务的同时，学者们也分析了正式照护的弊端，提出应该创新正式照护和非正式照护的合作模式，探索二者间的衔接机制。［15］Norton指出，芬兰通过改善居家护理服务来降低机构服务利用率。［50］OECD推荐瑞典建立的评估机制，为通过评估的老年长期照护服务需求提供相应照护。［7］Litwak，Datland＆Herlofsson等学者认为，正式组织更适合技术性工作和诸如医疗护理等日常工作，非正式照护更擅长于一些非技术性的日常生活照料活动。［28］［33］

由此可见，根据照护对象的需求和不同照护方式的特点提供有针对性的服务是未来长期照护发展的方向。福利多元主义既弥补了古典自由主义完全依赖市场的缺陷，也克服了凯恩斯主义完全依赖国家的不足，将其作为分析的理论范式符合老年长期照护政策设计的意图和目的。需要指出的是，不能只把人口老龄化视为人口统计学意义上的问题，应该综合考虑价值观等因素，探索更多照护方式，给老人选择权。未来应着重研究如何在保证公平的同时提高老年长期照护服务的效率，促进不同照护方式之间的衔接。

(三)加强对长期护理人员的研究。Longsom指出妇女角色的转变给老年照护带来了极大的影响。［31］80Jackson ＆ Martin研究发现很多职业女性通过购买社区提供的照护服务弥补自己在家庭照护上的不足。［51］Kramer在女性家庭照护供给减少的基础上，开始关注与男人承担老年长期照护有关的问题。［52］Starrels从公平的视角强调家庭中的男性和女性应该在照护父母时承担同样的责任。［53］尽管如此，Kelle＆Termsted，Mui依然认为，女性应该减少工作时间用于为老人提供照护服务。［54］［55］

无论是正式照护，还是非正式照护，发达国家日益重视对长期护理人员的培训和管理。OECD计算了韩国、日本、比利时、芬兰、德国等国家正式照护者占劳动年龄人口的比例及未来对老年长期照护劳动者的需求。［56］美国的市场调查机构在了解照护者存在的不足和重要性后，提出了改善长期照顾工作者短缺的措施。

老年长期照护问题是一个全社会共同面临的问题，具有公共产品的性质。如何设计这一制度，取决于制度设计时依据的理论框架和公民对政府、家庭以及志愿组织的态度。通过对国外文献的梳理，从正式照护和非正式照护的关系角度阐述老年长期照护的制度供给问题，可以得出如下结论:国外大部分学者赞同将福利多元主义作为分析老年长期照护问题的理论框架，认同老年长期照护责任的承担者包括政府、个人、营利组织及非营利组织等多元主体，并且强调即便是居家照护，政府也要提供必要的支持。而支持究竟是采取津贴方式还是实物福利，取决于国家对资源的分配状况和国民的价值观念以及对政府的信赖程度。

需要指出的是，在借鉴国外经验时，要充分考虑中国老年人面临的国情和所处的环境，要将重心放在吸收国外制度设计理念而非政策本身，在此基础上构建符合我国国情的老年长期照护服务制度。［56］同时，加强对长期护理人员的培训和管理。

［1］吴蓓，徐勤.城市社区长期照料体系的现状与问题［J］.人口研究，2007，(3).

［2］吴淑琼.配合我国社会福利制度之长期照护政策研究［M］.台北:(中国台湾)“行政院研究发展考核委员会”，2004.

［3］Rosalie A，Krane，Robert L.Kane.Long-term care:principles，programs，and policies.New York:Springer Pub.Co.，1987.

［4］美国的医疗保障体系——调控与监管——对医疗服务提供者的监管［EB/OL］(2013-04-25).http://www.zgylbx.com/jnyqqbcsnew46733_1/.

［5］世界卫生组织［EB/OL］(2009-03-09).http://www.who.int/en/.

［6］美国卫生和公众服务［EB/OL］(2007-06-21).http://site.nihaowang.com/site/3152.

［7］OECD.Long-term Care:Growing Sector，Multifaceted Systems.Help Wanted?Providing and Paying for Longterm Care［R］.Paris:2011.

［8］Ncpc news［EB/OL］(2001-12-17).http://www.ncpc.org/home/3/2/news.

［9］Szebehely.They deserve better:the long-term care experience in Canada and Scandinavia.Ottawa:Canadian Centre for Policy Alternatives，2009.

［10］Gregory J Wall，Terry J Logan，Jennifer L Ballantine.Pollution control in the Great Lakes Basin:An international effort.Journal of Soil and Water Conservation，1989，(1).

［11］Seo BH，Cho YJ，Youn JR，et al.Model for thermal conductivities in spun yarn carbon fabric composites.Polymer composites，2005，(6).

［12］Digham RR，Ahmed M，Kelly KG，et al.The effect of cranberry juice on urinary tract infection rates in a longterm care facility.Nursing Home Medicine，1998，(6).

［13］Wallace TM，Levy JC，Matthews DR.Use and abuse of HOMA modeling.Diabetes care，2004，(6).

［14］Abel EK.1986.Adultdaughtersandearefortheelderly.FeministStudies，2013，(3).

［15］Lipson D，Fielding J，Kiefer K，et al.Recent Findings on Frontline Long-term Care Workers:A Research Synthesis1999—2003.US Department of Health and Human Services，2004.

［16］张盈华.老年长期照护的风险属性与政府职能定位:国际的经验［J］.西北大学学报 (哲学社会科学版)，2012，(5).

［17］Branch LG，Jette AM.EldersUse of Informal Long-Term Care Assistance.The Gerontologist，1983，(1).

［18］Edelman T.Discrimination by nursing homes against Medicaid recipients:Improving access to institutional long-term care for poor people.Clearinghouse Rev.，1986，(20).

［19］Kemper P.Long-term care research and policy.The Gerontologist，2003，(4).

［20］Serway RA，Faughn JS.Fundamentos de física［M］.Cengage Learning Editores，2005.

［21］Stoller EP，Earl LL.Help with activities of everyday life:Sources of support for the noninstitutionalized elderly.TheGerontologist，1983，(23).

［22］Cummings JE，Hughes SL，Weaver FM，et al.Cost-effectivenessofVeteransAdministration hospital-based home care:a randomized clinical trial.Archives of Internal Medicine，1990，(6).

［23］Chappell NL，Strain LA，Blandford AA.Aging and health care:A social perspective.Holt Rinehart＆ Winston，1986.

［24］Kuebler WM，Borges J，Sckell A，et al.Role of L-selectin in leukocyte sequestration in lung capillaries in a rabbit model of endotoxemia.American journal of respiratory and critical care medicine，2000，(1).

［25］Zetterberg A，Larsson O，Wiman K G.What is the restriction point?Current opinion in cell biology，1995，(6).

［26］Rothstein MA.Rethinking the meaning of public health.The Journal of Law，Medicine＆ Ethics，2002，(2).

［27］Johnson D，Wilson M，Cavanaugh B，et al.Measuring the ability to meet family needs in an intensive care unit.Critical care medicine，1998，(2).

［28］Litwak，Eugene.Helping the Elderly:The Complementary Roles of lnformal Networks and Formal Systems.New-York:Guilford，1985.

［29］James N.Care=organization physical labour emotional labour.Sociology of Health ＆ Illness，1992，(4).

［30］转引自Sigur?ardóttir SH，Bravell ME.Older caregivers in Iceland:providing and receiving care.Nordic Social Work Research，2013，(1).

［31］Lingsom S.The substitution issue:Care policies and their consequences for family care.Norsk institutt for forskning om oppvekst，velferd og aldring，1997.

［32］Dahlberg L.Interaction between voluntary and statutory social service provision in Sweden:a matter of welfare pluralism，substitution or complementarity?Social Policy＆ Administration，2005，(7).

［33］Lena Dahlberg.Interaction between Voluntary and Statutory Social Service Provision in Sweden:A Matter of Welfare Pluralism，Substitution or Complementarity?SOCIAL POLICY ＆ ADMINISTRATION，2005，(7).

［34］Blomqvist P.The choice revolution:privatization of Swedish welfare services in the 1990s.Social Policy ＆Administration，2004，(2).

［35］Johonson N.The Welfare State in Transition:The Theory and Practice of Welfare Pluralism.Bright on:Wheat sheaf，1987.

［36］Walker A.Community care.//M.McCarthy.The New Politics of Welfare:An Agenda for the1990s?Basingstoke:Macmillan，1989.

［37］Pandey SKP.Assessing State Efforts to Meet Baby BoomersLong-Term Care Needs:A Case Study in Compensatory Federalism.Journal of Aging＆ Social Policy，2002，(3).

［38］Cantor MH.Neighbors and friends An overlooked resource in the informal support system.Research on Aging，1979，(4).

［39］Cantor MH.Family and Community Support Systems of Older New Yorkers.Growing Older in New York City in the 1990s，1993，(5).

［40］Pfau Effinger B.Welfare state policies and the development of care arrangements.European societies，2005，(2).

［41］Liang J，Bennett J，Whitelaw N，et al.The structure of self-reported physical health among the aged in the United States and Japan.Medical care，1991，(6).

［42］Streib GF.Old age in sociocultural context:China and the United States.Journal of Aging Studies，1987，(2).

［43］Sung JC，Nichol MB，Venturini F，et al.Factors affecting patient compliance with antihyperlipidemic medications in an HMO population.Am J Manag Care，1998，(10).

［44］OECD.Austria Long-Term Care，Financing Reform Lessons From The U.S.And Abroad.The Urban Institute，2010，(2).

［45］Herrick CM，Ainsworth AD.Invest in Yourself:Yoga as a Self‐ Care Strategy.//Nursing Forum.Blackwell Publishing Ltd.，2000，(2).

［46］Sung KT.A cross-cultural comparison of motivations for parent care:The case of Americans and Koreans.Journal of Aging Studies，1994，(2).

［47］Anttonen A，Sipil J.European social care services:is it possible to identify models.Journal of European Social Policy，1996，(2).

［48］Politzer RM，Yoon J，Shi L，et al.Inequality in America:the contribution of health centers in reducing and eliminating disparities in access to care.Medical Care Research and Review，2001，(2).

［49］Shepperd S，Harwood D，Jenkinson C，et al.Randomised controlled trial comparing hospital at home care with inpatient hospital care.I:three month follow up of health outcomes.Bmj，1998，(7147).

［50］Norton EC.Long-term care.Handbook of health economics，2000，(1).

［51］Jackson S，Martin PY.Surviving the care system:education and resilience.Journal of adolescence，1998，(5).

［52］Kramer N，Meyer TJ，Meharg J，et al.Randomized，prospective trial of noninvasive positive pressure ventilation in acute respiratory failure.American journal of respiratory and critical care medicine，1995，(6).

［53］Starrels ME，Ingersoll-Dayton B，Dowler DW，et al.The stress of caring for a parent:Effects of the elders impairment on an employed，adult child.Journal of Marriage and the Family，1997，(12).

［54］Thibaut JW，Kelley HH.The social psychology of groups.1959.

［55］Termstedt L，MeKinlay J B，Kasten L.Unmet need among disabled elders:A Problem in aceess to community long-term care?Social Science and Medicine，1994，(7).

［56］周忠华，向大军.文化差异·文化冲突·文化调适［J］.吉首大学学报(社会科学版)，2011，(2).