早期护理干预对降温毯亚低温治疗重度颅脑损伤的影响

周 荣

(江苏省泰兴市人民医院神经外科，江苏 泰兴 225400)

严重颅脑损伤并发高热患者常见于中枢性高热，在高热(体温＞39℃)的紧急情况下除药物治疗外，需迅速降低体温。行亚低温治疗是近几年越来越引起国内外重视的一种脑保护手段［1］。其作用机制为降低脑代谢率和耗氧量，增加脑组织对缺氧的耐受性，改善细胞的通透性，防止脑水肿进展［2］。临床上常使用冰帽、冰袋、降温毯配合冬眠药物控制体温。虽然通过亚低温治疗能降低高热对脑组织的损伤，保护血-脑脊液屏障，减轻脑缺氧症状，提高治疗效果［3］。但是在进行亚低温治疗的过程中，易出现各种并发症。2008-01—2012-12，我们对100例使用降温毯亚低温治疗的重度颅脑损伤患者进行早期护理干预，并与常规护理干预80例对照观察，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全部180例均为我院脑外科重度颅脑损伤患者，随机分为2组。观察组100例，男58例，女42例;年龄16～65岁，平均(34.8±6.5)岁;损伤原因:交通事故78例，建筑工地高空坠落12例，硬物击打5例，打架斗殴2例，其他3例;其中广泛脑挫裂伤48例，颅内血肿42例，脑疝6例，脑干损伤4例。对照组80例，男45例，女35例;年龄17～52岁，平均(35.8±7.3)岁;损伤原因:交通事故62例，建筑工地高空坠落14例，硬物击打2例，打架斗殴1例，其他1例;其中广泛脑挫裂伤42例，颅内血肿32例，脑疝4例，脑干损伤2例。2组患者病程见表1，均经CT检查确诊，且均伴中枢性高热，一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

表1 2组患者病程 例

1.2 方法 2组患者除给予常规抢救治疗外，均采用TY-98E型亚低温治疗仪(长春市天利源高新技术有限公司)实施亚低温治疗。先将降温毯平铺于病床上，相当于患者背部的位置，使患者头部、背部与降温毯充分接触，连接管道，固定体温传感器，设定温度为35.0～37.5℃，使用降温毯后体温降至37.5℃以下。对照组80例予降温毯亚低温治疗的常规护理，观察组100例除给予常规护理外，及早进行有效的护理干预，在患者高热期、温度控制期及过渡期严密观察病情变化和降温效果，加强对体温的严密监测，对可能发生的并发症做好各种预防性护理等。

1.2.1 高热期 此期护理患者时禁忌温度忽高忽低、过慢，否则可增加机体代谢，加重脑缺氧和脑水肿，降温不宜过快，降温速度以每小时0.5～1.0℃为宜。密切观察降温毯的运转情况，防止发生寒战，因寒战也可产生热量，对降温不利。出现寒战现象时可适当提高机温，盖以薄被可使症状消失。保持病室的安静、整洁和舒适，室温控制在18～20℃，相对湿度50% ～60%，并保持室内空气流通，如床单潮湿，应立即更换。

1.2.2 温度控制期 此阶段最重要的是始终要夹好体温传感器。昏迷躁动患者在查体翻身、测血压等操作中，难免有传感器松脱的现象，松脱之后应重新夹5 min，待读数稳定后才准确。为避免温度传感器读数不准确，同时用体温计测量，夹于腋下测量5 min后同时读数，将体温计测得的腋下温度和液晶屏上的读数校对。通过亚低温治疗，高热患者一般经过1～1.5 h可使体温降至36℃，在降温期间易致呼吸道分泌物增多，而此时患者的咳嗽反射及吞咽反射均减弱，痰液不易排出，故应定时翻身叩背以刺激痰液排出，预防肺炎或肺不张等并发症的发生。还应严密监测血压、心律及血氧饱和度的变化，如患者出现面色苍白、血压下降、双下肢或上肢出现散在的表浅的淤斑时，提示微循环障碍，应立即停止使用冬眠合剂或加盖棉被［4］，并立即汇报医生，在医生的指导下给予调整降温毯的温度及其他相应的处理。

1.2.3 过渡期 患者体温持续＜37℃超过24 h，症状基本得到控制，此时可以关闭主机电源暂不撤毯垫，试停机观察24 h，此时每2 h测量1次体温，发现体温＞38℃再接通电源启动降温毯，若有必要可多次如此操作。

1.2.4 各种并发症的预防 亚低温状态下会引起患者血压降低和心率减慢，护士应加强责任心，严密观察患者生命体征，同时确保患者呼吸道通畅，有效吸痰。降温毯置于患者的身体下面，背部、臀部温度较低，血液循环较慢，缺血、缺氧、营养不良，易发生压疮及冻伤，故应每1～2 h协助患者翻身1次，叩背，局部按摩，并保持床单元平整、干燥无屑。同时，应注意患者的四肢温度和末梢情况，防止冻伤［5］。亚低温疗法使用时间不宜过长，因长时间的低温治疗可以加重脑缺血，如伤情过于严重及机体生理状态差，还可发生心律不齐、心率减慢、血压下降、凝血、免疫功能障碍及血钾下降等并发症［6］。因此，护理中应密切注意监测患者的体温、神经系统、呼吸循环等变化，避免或及时发现继发性颅内血肿，同时要控制躁动，防止肌颤，注意预防呼吸、泌尿系并发症，尤其应注意预防呼吸道感染。本组病例中，有3例使用降温毯12 d，4例3 d，通过临床观察，我们认为使用4～7 d比较适宜。

1.3 观察指标 观察比较2组患者治愈率、好转率、死亡率及存活率。根据格拉斯哥预后评分法(GCS)［7］判定疗效。治愈:恢复正常生活，尽管有轻度缺陷;好转:残疾，但可独立生活，能在保护下工作;重残:清醒、残疾，日常生活需要照料;植物生存:仅有最小反应(如随着睡眠—清醒周期，眼睛能睁开);死亡。

2 结果

2组临床疗效比较见表1。

表1 2组临床疗效比较 例(%)

由表1可见，观察组治愈率及存活率高于对照组(P＜0.01)，死亡率低于对照组(P＜0.01)。

3 讨论

中枢性高热是丘脑下部体温调节中枢受损而引起，可使脑组织耗氧量增加，加重脑细胞损害而危及生命［8］。重度颅脑损伤伴中枢性高热患者体温调节中枢紊乱，自身调节能力差，积极采取降温措施，防止各种并发症的发生尤其重要［9］。研究显示，体温每降低1℃，脑组织基础代谢降低6% ～7%，颅内压下降5% ～6%［10］。因此，重度颅脑损伤患者入院后，不论手术治疗还是非手术治疗，只要并发高热，就必须采取有效的降温方法以控制中枢性高热对脑组织的损害。目前，最行之有效的就是尽早使用降温毯，既可降低脑代谢率及耗氧量，减轻脑水肿的发生，保护血-脑脊液屏障，改善脑缺氧，改善心肺功能及微循环等，还可对机体具有保护作用，且治疗安全有效，并发症少［11］，从而降低致残率。但在应用降温毯亚低温治疗的过程中，由于机体处于低体温期，极易出现各种并发症，此时对患者进行早期护理干预对改善患者的预后有着很重要的作用。

本研究观察组在给予常规护理的同时，及早实施了有效的护理干预，在患者高热期、温度控制期及过渡期严密观察病情变化和降温效果，加强对体温的严密监测，对可能发生的并发症及时进行各种预防性护理，对患者密切监护，及时处理异常情况，从而避免了亚低温治疗的不良反应，有效降低了残死率，提高了患者的生活质量。观察组治愈率及存活率均高于对照组(P＜0.01)，而死亡率明显低于对照组(P＜0.01)，证明亚低温治疗重度颅脑损伤患者时，通过早期护理干预能显著改善患者预后。

临床实践证明，降温毯对重度颅脑损伤患者的治疗是有效的，且操作方便，安全性能高，大大降低护理人员的劳动强度，提高了护理质量，而早期进行护理干预，正确掌握降温毯使用方法，重视低温及复温时的严密监测，切实做好密切细致的护理及复温管理，可以减少降温毯亚低温治疗期间的并发症，使之更加安全可靠，从而提高患者治愈率，降低死亡率，有效地促进患者早期康复。

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