保留棘突双侧潜行扩大开窗减压术联合独活寄生汤加减治疗腰椎间盘突出合并椎管狭窄症76例临床观察

周献伟 李志伟 丁 强

(河南省洛阳正骨医院脊柱外科，河南 洛阳 471002)

腰椎间盘突出合并椎管狭窄症是临床常见的中老年疾病，表现为不同程度的腰痛、下肢放射性胀痛及下肢麻木，站立或行走时临床症状及体征显著加重，严重影响患者的生存质量［1］。2011-08—2012-08，笔者采用保留棘突双侧潜行扩大开窗减压术联合独活寄生汤加减内服治疗腰椎间盘突出合并椎管狭窄症76例，并与保留棘突双侧潜行扩大开窗减压术治疗75例对照观察，结果如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择

1.1.1 诊断标准 行X线片常规检查，结合动态椎管造影，CT或MRI检查确诊，符合《骨科临床解剖学》中关于腰椎间盘突出合并椎管狭窄症的诊断标准［2］，根据中医体质辨识、舌苔和脉象等中医诊断，符合《中医病证诊断疗效标准》［3］中关于腰痛、腰肌痛、痹证范畴。

1.1.2 排除标准 脊柱肿瘤、腰椎峡部裂、退行性滑脱(＞Ⅱ度)、腰椎明显不稳定以及退行性侧凸(＞20°)等患者。

1.2 一般资料 全部151例均为我院脊柱外科住院患者，随机分为2组。治疗组76例，男43例，女33例;年龄41～65岁，平均年龄(44.6±6.7)岁;病程3～14年，平均病程(6.3±1.5)年;明显间歇性跛行66例;直腿抬高试验、加强试验阳性70例;小腿及足背皮肤感觉减退65例;不同程度大、小便功能障碍12例;腱反射减弱8例。对照组75例，男42例，女33例;年龄42～63岁，平均年龄(44.5±6.8)岁;病程3～12年，平均病程(6.2±1.5)年;明显间歇性跛行65例;直腿抬高试验、加强试验阳性71例;小腿及足背皮肤感觉减退68例;不同程度大、小便功能障碍11例;腱反射减弱8例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.3 治疗方法 入院后，2组均完善相关检查，积极控制血糖和改善心肌供血以支持手术，根据X线片、动态椎管造影、CT或MRI等检查确定腰椎间盘突出部位和椎管狭窄部位，制订手术治疗方案。

1.3.1 对照组 采用全身麻醉，患者取俯卧折刀位，垫空腹部并保持腰椎前屈，以病变间隙为中心后正中切口，施术者在狭窄较重侧或椎间盘突出侧棘突旁切开腰背筋膜，完整保留棘上韧带和棘间韧带，然后将两侧骶棘肌从棘突和椎板剥离，剥离范围至关节突中线稍偏内侧，显露病变间隙、上下节段椎板和小关节后，根据影像学和临床定位确定开窗间隙，在C型臂定位下咬断连同棘上韧带和棘间韧带向上翻转，保留棘突、棘间韧带、棘上韧带和腰背筋膜等后韧带符合结构的连续性。然后使用神经剥离器分开黄韧带，双侧潜行减压扩大椎管和侧隐窝，手术探查有神经根紧张或激惹时行双侧神经根管潜式扩大，扩大范围至神经根松动约1 cm。减压充分后可见脊髓膨胀良好，且色泽正常，神经根活动度满意，闭合伤口前重建两侧骶棘肌棘突上附着点，常规留置负压引流，术后绝对卧床1周，术后第2周在床上行腰背肌功能锻炼，术后第3周至术后3个月，在佩戴腰骶硬性支具保护下行走，术后3个月末～6个月末，根据病情需要佩戴软性支具保护行走。

1.3.2 治疗组 在对照组治疗基础上加用独活寄生汤加减内服。药物组成:独活15 g，防风15 g，秦艽15 g，肉桂10 g，细辛 5 g，桑寄生 10 g，怀牛膝 10 g，杜仲 15 g，当归15 g，白芍药 15 g，熟地黄 15 g，川芎 15 g，人参 6 g，茯苓20 g，炙甘草6 g。疼痛重者加地龙30 g;麻木重者加全蝎15 g;寒邪重者去肉桂，加干姜15 g;湿邪重者加防己15 g;热邪重者去肉桂、细辛，加知母15 g。日1剂，水煎取汁300 mL，分早、晚2次温服。

1.4 疗效评价 ①JOY评分和住院时间:采用日本骨科学会腰背痛手术评分标准(JOY评分)评价术后1个月末手术疗效，JOY改善率=100% ×(术后JOY评分-术前JOY评分)/(JOY评分总分29分-术前JOY评分)，JOY改善率越高，表明手术效果越好;同时记录所有患者的住院时间［4］。②手术并发症:详细记录术后出现头晕、呕吐、腹泻、切口疼痛及切口感染等相关并发症情况。

1.5 统计学方法 应用SPSS 19.0统计软件分析相关数据，计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用t检验;计数资料率的比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 2组JOY评分、住院时间比较 见表1。

表1 2组JOY评分、住院时间比较±s

表1 2组JOY评分、住院时间比较±s

与对照组比较，*P＜0.01

组 别 n 术前(分) 术后1个月末(分) JOY改善率(%) 住院时间(d)治疗组 76 8.41±1.75 18.29±2.22* 79.15±4.45* 43.74±7.89*对照组 75 8.38±1.76 15.47±2.16 52.63±4.38 65.76±8.17

由表1可见，治疗组提高JOY评分幅度、JOY改善率高于对照组(P＜0.01)，且住院时间短于对照组(P＜0.01)。

2.2 手术并发症 术后1个月内，对照组出现轻度头晕3例，呕吐4例，切口感染6例和切口疼痛10例;治疗组出现轻度头晕1例，呕吐2例，轻度腹泻2例，切口感染3例和切口疼痛3例。治疗组手术并发症发生率14.47%，对照组手术并发症发生率30.67%，治疗组低于对照组(P＜0.05)。

3 讨论

腰椎间盘突出合并椎管狭窄症是由多种因素及椎间盘退行性病变导致椎间盘纤维环破裂，髓核突出椎管而引起椎管狭窄，压迫脊神经根而产生的一种非特异性炎症症状群，多数患者由于外伤合并腰椎压缩性骨折而加重神经功能受损，目前医学界尚无特效治疗方案，根据病情需要和患者意愿选择手术或非手术缓解临床症状为主。作为腰椎间盘突出合并椎管狭窄症常用的手术治疗方法，保留棘突双侧潜行扩大开窗减压术能够减轻神经组织水肿和解除神经压迫症状，但不能快速解决由压迫导致的神经根病理改变［5］。因此，保留棘突双侧潜行扩大开窗减压术结合中药内服治疗腰椎间盘突出合并椎管狭窄症成为临床新的研究方向。

腰椎间盘突出合并椎管狭窄症属中医学腰痛、腰肌痛、痹证范畴，指腰部气血运行不畅或失于濡养所致。经脉以通为常，保留棘突双侧潜行扩大开窗减压术影响腰部气血的正常运行，导致气滞血瘀，壅滞经络，凝滞血脉，而发为腰痛、腰肌痛、痹证等诸症。治以祛邪止痛、补益气血为主。独活寄生汤方中独活引诸药下行以祛下焦风寒湿邪，蠲痹止痛;防风、秦艽祛风胜湿;肉桂温里祛寒，通利腰部血脉;细辛辛温发散，祛寒止痛;桑寄生、怀牛膝、杜仲补益肝肾，强壮筋骨;当归、白芍药、熟地黄、川芎养血活血;人参、茯苓补气健脾，扶助正气;炙甘草调和诸药。诸药合用，共奏祛风湿、益肝肾、止痹痛、补气血之功。现代药理研究表明，独活提取物甲氧基欧芹素能够抑制花生四烯酸、胶原离子载体以及凝血酶等诱导的血小板凝聚，且镇痛、抗炎和抗菌作用明显［6］;桑寄生提取物槲寄生总苷可抑制血小板的聚集，防止其活性物质释放，改善血液循环，从而避免血管收缩和血栓形成［7］。

观察结果表明，保留棘突双侧潜行扩大开窗减压术联合独活寄生汤加减治疗腰椎间盘突出合并椎管狭窄症效果确切，值得临床推广应用。

［1］ 李仁锋.中西医结合方法治疗腰椎间盘突出症的临床疗效［J］.中国医药科学，2012，2(12):77，79.

［2］ 郭世绂.骨科临床解剖学［M］.济南:山东科学技术出版社，2001:160.

［3］ 国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准［S］.南京:南京大学出版社，1994:201.

［4］ S.TERRY CANALE(美).坎贝尔骨科手术学［M］.卢世壁，王继芳，王岩，等，主译.济南:山东科学技术出版社，2006:1981.

［5］ 马彦旭，赵宇昊，黄明华，等.独活寄生汤加减治疗腰椎间盘突出症34 例［J］.中国实验方剂学杂志，2011，17(15):241-243.

［6］ 高学敏.中药学［M］.北京:中国中医药出版社，2002:197-198，228-229.