内痔注射横扎并整形小切口外痔切除术治疗环状混合痔98例疗效观察

李 冰 王建中 李景龙 朱月明 马会娜 赵江涛

(河北省唐县人民医院肛肠科，河北 唐县 072350)

环状混合痔是肛肠科常见病，是痔病的严重阶段，为 肛肠科16种难治疾病之一［1］。2012-01—2012-12，我们应用内痔注射横扎并整形小切口外痔切除术治疗环状混合痔98例，并与外剥内扎硬注术治疗96例对照观察，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全部194例均为河北省唐县人民医院肛肠科住院手术患者，随机分为2组。治疗组98例，男43例，女55例;年龄18～65岁，平均(36.3±1.4)岁;病程5～30年，平均(8.6±1.0)年。对照组96例，男37例，女59例;年龄17～67岁，平均(37.2±1.2)岁;病程6～29年，平均(8.8±1.3)年。2组一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准 参照“痔临床诊治指南(2006版)”［2］。

1.3 手术方法

1.3.1 术前准备 常规检查血、尿常规，血凝4项，肝、肾功能，术前5项，心电图，X线胸片，0.9%氯化钠注射液清洁灌肠。

1.3.2 手术步骤 麻醉采用骶管麻醉。麻醉成功后患者取左侧卧位，常规碘伏消毒铺无菌洞巾，充分扩肛，了解痔的分布情况。

1.3.2.1 治疗组 消痔灵注射液(吉林省集安益盛药业股份有限公司，国药准字Z22026175)4步注射［3］。横形缝扎右前、右后和左侧主痔核，组织钳提起内痔突出最高点黏膜，在齿状线上0.5 cm处，以中弯血管钳沿直肠横轴钳夹内痔核，切除钳上4/5痔核组织，用2-0可吸收线在钳下将被钳夹痔核两端黏膜下各缝扎1针，剪线1根，分别用剩下的另一根缝线自血管钳两端向中间绕钳连续缝合，交错会合后退钳打结，内痔缝扎部位不在同一平面上，痔核间尽可能保留黏膜桥。外痔根据分布情况及内痔注射缝扎后回缩情况设计切口，切口起自齿状线以下0.5 cm，对于静脉曲张型外痔，尽量采用线形放射状切口，皮下潜行剥离、破坏曲张的静脉丛。对于结缔组织型外痔，采用小梭形切口，遵循先少切、切后整形的原则，争取肛门自然状态时切口对合成线状。

1.3.2.2 对照组 予外剥内扎硬注术［4］。首先进行硬化剂内痔注射，注射完毕后钳夹外痔顶部在其外缘做“V”形或梭形切口，切除外痔剥离静脉丛至齿状线上0.3 cm处，将剥离切除外痔组织连同内痔上提用中弯血管钳于内痔下半突出部钳夹后缝扎，修剪多余残端组织，同法处理其他混合痔。

1.3.3 术后处理 酌情应用抗生素预防感染1～3 d，术日以卧床休息为主，尽量控制大便24 h，普通饮食，自术后第1 d开始每日便后中药坐浴熏洗，用凡士林纱条裹湿润烧伤膏(汕头市美宝制药有限公司，国药准字Z20000004)10 g、云南白药粉(云南白药集团股份有限公司，国药准字Z53020798)3 g纳肛。

1.4 观察指标 观察2组疗效、手术后视觉模拟评分法(VAS)评分［5］变化;观察手术后水肿、出血、肛门失禁情况;比较手术时间、创面愈合时间;观察术后并发症发生情况，包括尿潴留、肛门狭窄;观察术后6个月复发情况。

1.5 疗效标准

1.5.1 临床疗效标准 治愈:症状及体征消失，创口愈合;好转:症状及体征改善，创口愈合;未愈:症状及体征无变化［6］。

1.5.2 水肿分度标准 0度:无水肿;Ⅰ度:局部轻度水肿，不影响活动;Ⅱ度:局部有明显水肿，活动受限［7］。

1.5.3 出血分度标准 0度:无出血;Ⅰ度:便后手纸带血或粪便少量带血;Ⅱ度:便时排出较多血液和血块，经一般处理可止血;Ⅲ度:除上述症状外还出现出血性休克，需特殊处理［7］。

1.5.4 肛门失禁分级标准 肛门括约肌功能分为5级。A级:气体、液体和固体控制良好;B级:液体和固体控制良好，气体失禁;C级:偶尔少量污染衣裤，固体控制良好，偶尔液体失禁;D级:污染衣裤，经常液体失禁;E级:经常液体、固体失禁［8］。A、B、C 级为功能良好，D、E 级为功能不良。

1.5.5 肛门狭窄标准 大便困难，直肠指诊示指通过困难或不能通过，可触及狭窄环［7］。

1.6 统计学方法 应用SPSS 17.0统计软件包进行统计学分析，计量资料用均数±标准差(±s)表示，采用t检验;计数资料率的比较采用χ2检验;等级资料比较采用Ridit分析。

2 结果

2.1 2组疗效比较 见表1。

表1 2组疗效比较 例(%)

由表1可见，2组治愈率比较差异有统计学意义(P＜0.05)，治疗组疗效优于对照组。

2.2 2组手术后VAS评分比较 见表2。

表2 2组手术后VAS评分比较分，±s

表2 2组手术后VAS评分比较分，±s

与对照组比较，* P＜0.05

治疗组(n=98) 对照组(n=96)VAS评分 4.08±1.68*6.95±1.46

由表2可见，2组手术后VAS评分比较差异有统计学意义(P＜0.05)，治疗组手术后疼痛较对照组减轻。

2.3 2组手术后水肿情况比较 见表3。

表3 2组手术后水肿情况比较 例(%)

表3经Ridit分析，2组水肿情况比较差异有统计学意义(P＜0.05)，治疗组手术后较对照组水肿减轻。

2.4 2组手术后出血情况比较 见表4。

表4 2组手术后出血情况比较 例(%)

表4经Ridit分析，2组出血情况比较差异有统计学意义(P＜0.05)，治疗组手术后较对照组出血减轻。

2.5 2组手术后肛门失禁情况比较 见表5。

表5 2组手术后肛门失禁情况比较 例(%)

表5经Ridit分析，2组肛门失禁情况比较差异有统计学意义(P＜0.05)，治疗组手术后肛门失禁较对照组减轻。

2.6 2组手术时间、创面愈合时间比较 见表6。

表6 2组手术时间、创面愈合时间比较±s

表6 2组手术时间、创面愈合时间比较±s

与对照组比较，*P＜0.05

组 别 n 手术时间(min) 创面愈合时间(d)治疗组 98 22.67±3.92* 24.25±4.86*对照组96 32.55±5.01 29.32±5.12

由表6可见，治疗组手术时间较对照组短(P＜0.05)，创面愈合时间较对照组提前(P＜0.05)。

2.7 2组手术后尿潴留、肛门狭窄情况比较 治疗组98例，发生尿潴留7例(7.1%);对照组96例，发生尿潴留16例(16.7%)，肛门狭窄4例(4.2%)。治疗组手术后尿潴留、肛门狭窄发生率低于对照组(P＜0.05)。

2.8 2组手术后6个月复发率比较 治疗组治愈97例，无复发;对照组治愈82例，复发6例(7.3%)。

3 讨论

环状混合痔是肛肠科难治性疾病之一，治疗方法很多，但手术治疗依然是主要治疗方法。其治疗难点在于治疗的彻底性与保护肛门功能二者之间难以兼顾，如何在这二者之间取得平衡，是治疗环状混合痔的研究方向［9］。我们以全面维持生理、彻底去除病理、操作简单易行、减少近远期并发症为原则，将中西医有机结合，设计出内痔注射横扎并整形小切口外痔切除术治疗环状混合痔，通过与外剥内扎硬注术比较，该方法在治疗效果、肛门功能保存、减少并发症及降低复发率等方面有明显优势。

本术式完整保留了齿线，降低术后并发症及对肛门功能的影响。齿线区是高度特化的感觉神经终末组织带，是排便运动的诱发区，对排便生理具有极重要的意义，术中过多损伤齿线会使排便反射减弱或消失，出现感觉性大便失禁［10］。齿线以上黏膜受自主神经支配，无疼痛感，齿线以下肛管受脊神经支配，疼痛反应敏锐，故内痔的注射及手术治疗，均需在齿线以上进行，若累及齿线以下部位，极易产生疼痛及水肿反应［11］。本术式保留了齿线及附近的皮肤黏膜，保护了齿线处的排便反射感受器，减少了因术中损伤齿线造成的不同程度的感觉性肛门失禁，并减轻了术后疼痛、水肿。

内痔注射后加做主痔核横行缝扎，加强效果，降低复发率。消痔灵注射液注射后对痔血管具有收缩作用，使痔核萎缩，直接对痔血管产生栓塞，注射后血管壁内产生无菌性炎症，注射局部产生轻中度纤维化，加速痔核脱落，减少术后出血;注射后痔间质纤维化使痔黏膜层、黏膜下层和肌层粘连，也使松弛的Parks韧带产生粘连固定，从而肛垫上提，防止了痔核脱出［12］。主痔核横形缝扎，避免术后直肠和肛管狭窄，可吸收线缝扎内痔，既避免了普通丝线因术后结扎线脱落引起创面大出血的可能，又因缝线的异物刺激作用，进一步将黏膜和肌层粘连固定，协同消痔灵注射液达到肛垫悬吊和复位的作用。内痔注射、横形缝扎法在临床应用上优点能互相补充，从而达到更为理想的手术效果。主痔核在注射的基础上，再行横形缝扎，加强效果，降低复发率，部分较小的内痔核可予单纯消痔灵注射液注射不结扎，有利于保护黏膜桥和皮桥，减轻了术后创缘的水肿和肛门狭窄的发生［13］。

随着社会的发展，生活质量的提高，患者对治疗要求也不断提高，一方面是痛苦的解除，症状的改善，功能的恢复，另一方面，术后肛门外观也成为影响患者对环状混合痔疗效评价的重要因素。因此，环状混合痔的治疗从某种程度上是建立在疗效基础上的局部整形［14］。在临床上同是环状混合痔，在不同个体之间病理改变差异较大，尤其是外痔形态及分布的差异，外痔切口的选择将在术后美观中起到决定作用，所以根据患者的具体情况采用不同切口，如线形切口、多切口、小梭形切口，整体把握，达到治疗疾病与肛门整形统一的效果。

内痔注射横扎并整形小切口外痔切除术符合现代治疗环状混合痔的发展趋势，是将中医治疗痔病与现代医学痔解剖生理理论的有机结合，具有疗效确切、设计合理、操作简便、并发症少、费用低廉等优点，可作为环状混合痔治疗的一种更加有效合理的新术式，值得在基层医院推广。

［1］ 林毅，蔡炳勤.外科专病中医临床诊治［M］.2版.北京:人民卫生出版社，2005:421.

［2］ 中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组，中华中医药学会肛肠病专业委员会，中国中西医结合学会结直肠肛门病专业委员会.痔临床诊治指南(2006版)［J］.中华胃肠外科杂志，2006，9(5):461-463.

［3］ 史兆岐.消痔灵四步注射法治疗Ⅲ、Ⅳ期痔:闭塞直肠上动脉分支和痔硬化消化法［J］.中国中西医结合杂志，1998，18(4):201-203.

［4］ 曹吉勋.中国痔瘘学［M］.成都:四川科学技术出版社，1985:249-250.

［5］ Langley GB，Sheppeard H.The visual analogue scale:its use in pain measurement［J］.Rheumatol Int，1985，5(4):145-148.

［6］ 国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准［S］.南京:南京大学出版社，1994:131-132.

［7］ 王净净，龙俊杰.中医临床病证诊断疗效标准［M］.长沙:湖南科学技术出版社，1993:361-362.

［8］ Williams NS，Patel J，George BD，et al.Development of an electrically stimulated neoanal sphincter［J］.Lancet，1991，338(8776):1166-1169.

［9］ 何宗琦，陈红锦.环状混合痔术式演变［J］.现代中西医结合杂志，2011，20(7):905-907.

［10］ 蒋峰，史仁杰.保留齿线术治疗混合痔的现状［J］.结直肠肛门外科，2010，16(1):56-58.

［11］ 周金莉，樊志敏.肛门病术后肛缘水肿的原因及防治［J］.结直肠肛门外科，2010，16(1):58-60.

［12］ 黄璇，李建生.消痔灵注射结合外剥内扎术治疗混合痔60例［J］.江西中医药，2009，40(8):47-48.

［13］ 曹科，韩宝，徐慧岩，等.消痔灵注射结合外剥内扎术治疗环状混合痔的临床研究［J］.北京中医药，2013，32(5):328-330.

［14］ 聂伟健，寇玉明，李佳楠，等.外剥内扎结合消痔灵注射术细微操作治疗环状混合痔的疗效观察［J］.辽宁中医杂志，2011，38(1):84-85.