典型正畸病例模型在口腔正畸学教学中的应用初探

张华坤

由于口腔医学专科及本科学生毕业后短期内也难以开展正畸诊疗业务，因而在国内的口腔医学教育体系中，都将口腔正畸专业列为研究生教育和本科毕业后的继续教育内容[1]，口腔助理执业医师及口腔执业医师资格考试大纲没有口腔正畸学的相关内容，口腔技术士及口腔技师职业资格考试大纲中口腔正畸学内容不多。目前长学制口腔医学专业口腔正畸学课程在教学大纲中所占学时较多，口腔医学本科及口腔医学大专的课程中，口腔正畸学的学时数不多[2]，尤其是口腔医学大专，由于学制短，在校学习时间仅两年，口腔正畸学的内容不可能太多。在国内教学研究方面，在本科院校中，口腔正畸学的相关教学研究较多，而在口腔医学大专及口腔医学技术专业中，如何进行口腔正畸学教学的研究不多。由于笔者所在学校口腔医学大专及口腔医学技术专业学生学制短，口腔正畸学学时少，为了能够在有限的学时内完成口腔正畸学实训及理论教学，我们将收集的典型正畸病例模型及病历资料应用于我院口腔医学大专及口腔医学技术专业口腔正畸学教学中，通过对病例的临床表现提出学习问题，然后通过自学及教师指导完成理论学习，并在病例模型上完成大纲及行业要求的工件制作训练，并与传统教学法教学法进行比较。

一、资料及方法

(一)教学设计思路

选取个别前牙反，替牙期Angle Ⅱ类错畸形、下颌后缩，AngleⅠ类错畸形、牙列中度拥挤，乳牙早失等四类常见的具有代表性的典型病例为素材。个别前牙反是活动矫治器治疗的典型病例，上颌双侧垫矫治器制作可以训练常用的固位装置及功能装置的弯制；替牙期Angle Ⅱ类错畸形、下颌后缩病例是常见的需要功能矫治的牙颌异常，可以展示功能矫治的应用及原理；Angle Ⅰ类错畸形、牙列中度拥挤病例是最常见的需拔牙矫治的病例，是运用固定正畸矫治器进行矫治的常见病例；乳牙早失可以导致恒牙期牙颌异常，乳磨牙早失后造成间隙的丧失，牙弓长度的改变，为后继恒牙的萌出造成困难，为以后正畸造成一定的难度[3]。龋病是乳牙早失的主要因素[4]，而我国的龋病患病率较高，根据我国2002年全国口腔健康流行病学调查，城镇成人患龋率接近50%，儿童患龋率接近80%，而近些年来有向农村蔓延的趋势。乳牙早失是需要主动预防的牙颌异常病因之一，通过固定间隙保持器的制作，教会学生焊接技术。Angle Ⅰ类错畸形、牙列中度拥挤病例资料为完整病历资料，包含病历，治疗前后的牙颌模型、照片、X片及头影测量，其他病例以模型为主，配简单的病史资料。所有病例模型均可进行模型修整训练。具体教学设计思路如图1所示。

图1 教学设计思路

(二)教学实施

在教学实施前，根据教学大纲及征求行业专家的意见，制定授课进度计划表(见表1)。

表1 授课进度计划

在2010级口腔医学技术专业(大专)口腔正畸学教学实训中，为学生提供了标准牙模及病例牙模任其选择，教师未进行任何暗示，实训结束后通过问卷调查形式调查学生选择的理由，主要了解学生对病例模型的兴趣高低。在2011级口腔医学专业(大专)及口腔医学技术(大专)，将学生按班级分为采用以病例模型为基础的新教学法组(以下简称新法教学组)及传统教学组，整个教学过程由两名专业教师负责，教师在整个教学过程中扮演引导者及评价者的角色，新法教学组按照表1展示的授课计划进行，传统教学组仍然沿用既往的授课计划。学生在教学中是主体，根据病例资料提出问题，然后以解决问题为目的进行学习讨论。在教学中允许学生出现失误，例如模型修整，第一付模型修整可能很糟糕，但让学生自己找失败原因，总结经验，最终以最后一付模型评分模型。教学以实训操作为重点，理论以理解、知道为目标。

(三)学生成绩评价

以形成性评价为主，理论学习时，主要根据每一小组的学习总结、讨论时发言的次数及发言的深度评判。实训课以工件为评价依据，根据制定的评价标准进行自评、他评(小组内评价)及教师评价。期末仍然有一次理论考试，学生的最终成绩是根据平时形成性评价成绩、工件成绩及期末理论考试成绩综合评定。

二、教学效果评估

在2010级口腔医学技术专业(大专)98名学生中，73名选择病例模型，占74.5%，选择理由有：为了和临床更好地衔接；能理解矫治器戴入口腔内的情况；帮助理解矫治器功能；理解矫治器的设计；更接近临床；更有实际意义；反应真实情况，其复杂性有利于考验设计制作；真实反应错畸形；增加学习兴趣。25人选择标准牙模，占25.5%，选择理由有：易弯制，适合初学者；简单，由易到难；误差小；从简单的开始学习。

2011级口腔医学专业(大专)及口腔医学技术(大专)165人，新法教学组98，传统教学组67人。从最终完成的工件来看，总体上两组学生没有很大差别，但是学生的学习积极性普遍提高。期末两组学生考同一份理论试卷，对试卷进行密封后由几位老师统一阅卷，阅卷结束后按照记忆型题型、理解型题型及分析应用型题型的得分进行汇总，通过两样本均数差别的t检验，统计结果见表2。

表2 期末考试两组学生各类题型得分统计

统计结果显示，两组间不管是卷面成绩还是各种题型得分差异均无统计学意义。

在带习教师不知道学生的分组情况下，对部分2011级实习正畸带习教师进行问卷调查，调查内容包含以下几方面：学习积极性；爱提问，所提问题质量较高；反应理解能力；功能矫治器制作水平；活动矫治器制作水平；固定正畸病人的处理能力；Hawley保持器制作水平；丝圈式间隙保持器制作水平等8个方面，每个内容分较差、差、一般、良、优5个评价等级。最后将问卷分组汇总进行统计，计算优良率，采用四格表x2检验进行统计分析，比较每一项优良率之间的差异有无统计学意义，统计结果见表3。

表3 带习教师评分统计

续表3

新教学法教学组(125人)传统教学法教学组(104人)统计检验结果较差差一般良优优良率较差差一般良优优良率x2值x20.05(1)=3.841;x20.01(1)=6.635爱提问,所提问题的水平(人)591421951.724472510833.3333.862x2>3.841;P<0.05反应理解能力(人)0313281472.4140118221364.8150.752x2<3.841;P>0.05活动矫治器制作水平(人)1251023853.4481513812633.3334.598x2<3.841;P>0.05功能矫治器制作水平(人)8814161248.2761015148727.7784.968x2>3.841;P<0.05固定正畸病人的处理能力(人)1711149727.586201497420.3700.796x2>3.841;P<0.05Hawley保持器制作水平(人)3122113937.9314917131144.4440.490x2<3.841;P>0.05丝圈式间隙保持器制作水平(人)261865313.79327185227.4071.192x2<3.841;P>0.05

调查结果显示，新法教学组的学生爱提问及所提问题质量较高，功能矫治器制作水平及活动矫治器制作水平优于传统教学组；学习积极性、反应理解能力、固定正畸病人的处理能力、Hawley保持器制作水平及丝圈式间隙保持器制作水平等方面两组间无差异

三、结论

多数学生更喜欢在病例模型上制作矫治器。采用两种教学法培养的学生的卷面成绩、完成的工件均无明显差异。新法教学组的学生爱提问及所提问题质量较高，在临床中在具有矫治作用的矫治器(活动矫治器及功能性矫治器)的制作上优于传统教学的学生，而保持性矫治器(Hawley保持器、丝圈式间隙保持器)的制作上两组间差异不明显。所以，以病例模型为基础、借鉴以问题为中心的教学法的教学理念进行教学，其方法比传统教学法有一定优势，能够拉近学生与临床的距离，提高学生主动学习积极性及目的性。

四、讨论

由于医学教育更注重培养综合能力、创新能力兼备的合格医生。国际医学委员会(Institute for InternationalMedical Education，IIME)提出的全球医学教育最低基本要求(GMER)包括：医学职业态度、行为和伦理，医学科学基础知识，交流与沟通技能临床技能，临床技能，职业价值，信息管理能力，批判性思维和研究等方面[5]。传统的讲授式教学法(即Lecture Based Learning，LBL)能节省教学资源，传授知识具有准确性、系统性和连贯性，同时教学方法对学生基本能力要求低。由于我国教学资源普遍缺乏，学生普遍素质较低，故此方法目前仍广泛应用，但此教学法不利于调动学生学习积极性，不利于培养学生独立思考能力，学生对知识的运用能力较差[6]，无法满足现代化的教学需要。以问题为基础的教学模式(Problem Based Learning，PBL)及案例为基础的教学模式(Case Based Learning，CBL)日益受到重视，各个学校都在尝试引进。但由于每个学校、每一门课的实际教学学时数、学生的层次、教学条件、师资力量均不尽相同，完全按照国外的模式常无法进行，这就导致对这些教学法的引进流于形式，多数是为了研究、跟风。其实一种教学方式的改变或者一种新的教学模式的引入，都是一个渐进的过程，是在原有的基础上的提升，是新教学模式的“本土化”过程。[7]

在国外的医学生一般都是在综合大学学习了4年，取得学士学位后，才进入医科院校学习的，他们有较强的自学能力和扎实的理论知识，这些是开展PBL教学的基础。[8]而我国口腔医学大专及口腔医学技术(大专)专业的学生生源来自高中毕业生及中职单报高职的学生，年龄相比国外的医学生普遍偏小，而且接受传统的讲授式教学法(即Lecture Based Learning，LBL)教育方式多年，自主学习意识及能力较差，而且是二本及三本招生落选的考生，文化功底弱，基础知识积累较少，经十几年传统的讲授式教学法教育模式培养，已经形成了接受式的学习思维方式。同时，我国口腔医学及口腔医学技术专业的口腔正畸学学时数少，正畸专业教师缺乏，这些实际情况决定了我们不能完全按照PBL教学法“提出问题、建立假设、收集资料、论证假设、总结”5个阶段教学模式进行。笔者认为，口腔医学大专应定位于培养称职的助手为目标，如何在较少的学时里培养一个好的助手，应该在有限的学时内让学生多动手，让学生学会常用活动矫治器的制作的能力及具有牙颌异常的预防宣教能力，培养学生自主学习的习惯。而口腔医学技术专业(大专)则主要是要求学生理解矫治器的功能，能够制作常见的矫治器。所以在教学中，我们尝试将以问题为基础的教学模式及案例为基础的教学模式的教学理念结合学校的实际情况，将适合的典型临床病例牙颌模型作为我校口腔医学大专及口腔医学技术专业口腔正畸学教与学的起点，主要培养学生动手操作能力，同时，让学生学会提问题，初步学会自主学习思考，培养沟通交流能力及团体协作精神。学生评价、社会评价几个阶段的评估结果显示，此种教学方法在培养学生的职业素质方面具有一定优势。但我们应该对教学管理进行改革，包括作息时间，加强双师素质及双师型教师的培养，改善教学条件，改变对学生的评价方法，只有这样，才能与新教学法相适应，否则，我们的教学改革永远跳不出“新瓶装老酒”的怪圈。

参考文献：

[1]厉松，白玉兴.口腔正畸科进修医师的培养[J].北京口腔医学，2003(4)：223-224.

[2]冯雪，顾泽旭，李菲菲，等.口腔正畸学七年制教学方案的研究[J].牙体牙髓牙周病学杂志，2008(11)：656-658.

[3]Gülsüm Ak/Elif，Sepet/Arzu，Pina/Gamze，etc.Reasons for Early Loss of Primary Molars[J].Oral Health Prev Dent，2005(3)：113-117.

[4]谢玲，蒋勇.乳磨牙早失致牙弓长度改变的研究[J].安徽医药，2011(8)：965-966.

[5]四川大学医学研究与发展中心，全国高等医学教育学会.全球医学教育最低基本要求[M].北京：高等教育出版社，2002.

[6]于述伟，王玉孝.LBL、PBL、TBL教学法在医学教学中的综合应用[J].中国高等医学教育，2011(5)：100-102.

[7]武玉欣，路振富，曲智.日本医学院校几种主要的基于问题学习的教学模式特色分析[J].中华医学教育杂志，2006(26)：94-95.

[8]刘忠秀﹒医学教育中PBL教学模式应用的探讨[J].中国高等医学教育，2008(1)：1-16.