胃癌D2根治性切除术中对脾门淋巴结清扫方式的探讨

马伟达，金正贤，王树生，姚 斌

胃癌是最常见的恶性肿瘤之一，其致死病例数约占所有恶性肿瘤的10%[1]。胃癌可发生于胃的各个部位，其中胃窦幽门区最多，胃底贲门区次之，而胃体部略少，对于病变侵犯超过黏膜下层达到肌层以上或有胃以外转移者称为进展期胃癌[2]。日本《胃癌治疗规约》14 版规定胃癌D2胃切除术是进展期胃癌的标准手术，对于近端胃癌者应清除脾门淋巴结(No.10淋巴结)[3]。由于脾门在解剖上处于较深位置，且与毗邻组织的关系较为复杂，清扫脾门淋巴结具有较高的难度和风险，过去为了保证清扫的彻底和安全而进行全脾切除术。近年来，脾脏的免疫功能在抗肿瘤中的作用越来越受到重视，随着外科手术技术的提高，有学者认为保留脾脏同样可以达到防止肿瘤转移的效果，没有必要进行全脾切除[4]。我们回顾性比较分析了2007年1月至2013年12月在我院清扫脾门淋巴结的胃癌患者的临床资料，探讨保留脾脏的脾门淋巴结清扫的可行性及安全性，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2007年1月至2013年12月在我院行D2根治手术治疗的胃癌患者的临床资料。纳入标准：(1)患者术前经电子胃镜及病理检查诊断为胃癌；(2)肿瘤位于胃中上部，且均为进展期胃癌；(3)术前常规行胸片、腹部彩超和CT检查排除周围器官及远处部位转移；(4)患者符合开腹手术适应证。入选患者共96例，其中男68例，女28例；年龄34～82岁，平均(56.1±10.3)岁；TNM分期：Ⅰb期24例，Ⅱ期32例，Ⅲ期40例；肿瘤部位：贲门胃底癌59例，胃体癌37例。按照手术方式不同分为保脾组和切脾组：保脾组共50例，行全胃根治性切除术+保留脾脏的脾门淋巴结清扫术；切脾组共46例，行全胃根治性切除联合脾脏切除。两组患者一般资料(性别、年龄、肿瘤分期、肿瘤部位等)比较差异无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 手术方法 所有患者全麻平卧位，取上腹正中切口，均行全胃根治性切除+ D2淋巴结清扫+食管空肠Roux-en-Y吻合。保脾组行保留脾脏的第10、11组淋巴结清扫。切脾组联合切除脾脏。保留脾脏的脾门淋巴结清扫方法：游离胃膈韧带、脾结肠韧带、脾膈韧带及脾肾韧带，将脾及胰体尾部移出腹腔外，切断胃脾韧带并结扎胃短血管，沿脾动、静脉远心端向近心端清除脂肪、结缔组织及淋巴结，完成脾门血管的脉络化清扫。

1.3 观察指标 (1)记录清除No.10淋巴结的数目，判定淋巴结的性质；计算淋巴结转移率、淋巴结转移度及平均清除No.10淋巴结的数目；(2)观察两组患者预后情况：术后并发症及围手术期死亡发生情况。

1.4 统计学处理 采用SPSS 17.0软件包进行统计学处理，两组样本均数比较用t检验，计数资料的比较用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 No.10淋巴结转移情况(表1) 保脾组No.10淋巴结阳性6例，淋巴结转移率12.0%；清扫No.10淋巴结共102枚，平均(2.0±1.2)枚；其中阳性淋巴结11枚，淋巴结转移度为10.8%。切脾组No.10淋巴结阳性5例，淋巴结转移率10.9%；清扫No.10淋巴结共98枚，平均(2.1±1.3)枚；其中阳性淋巴结9枚，淋巴结转移度为9.2%。两组患者No.10淋巴结转移率、淋巴结转移度及平均清扫No.10淋巴结数目比较差异均无统计学意义(均P>0.05)。

表1 No.10淋巴结转移情况

2.2 患者预后情况 两组患者手术均顺利完成，围手术期无死亡病例发生。保脾组发生并发症3例(占6.0%)，其中肺部感染、切口感染和肠梗阻各1例；切脾组发生并发症5例(10.9%)，其中胰漏2例、肺部感染1例、吻合口瘘1例、腹腔出血1例。两组患者术后并发症发生率比较差异无统计学意义(χ2=0.243，P=0.622)。

3 讨论

外科手术是治疗胃癌的首选方法，进展期胃癌根治术包括根治性近端或远端胃大部切除术和全胃切除术3种。治疗的原则应遵循3点：完全切除原发癌灶，彻底清除胃周淋巴结及充分消灭腹腔游离的癌细胞和转移灶。胃切除及第2站淋巴结被清除者为D2根治术，D2淋巴结清扫是胃癌D2根治术的核心内容[5]，按照日本胃癌规约第13版规定，脾门(No.10)淋巴结属于第2站，在D2根治术中应彻底地清扫[6]。关于胃癌根治术中是否联合切除脾脏一直存在争论。过去有研究认为，胃癌根治术中行保脾淋巴清扫后脾门淋巴结的残留率达74.7%，难以达到根治目的[7]。近年来，大量的临床研究证明，切除脾脏对延长患者的生存期不明显，脾脏切除后反会严重影响机体的免疫功能，并增加手术后并发症发生的风险[8]。荷兰学者采取多中心前瞻性随机研究，对1 078例患者随访10年以上，结果显示，联合脾切除术明显增加了术后并发症和死亡的发生[9]。因此，在能够保证充分清扫脾门淋巴结的前提下，有必要保留脾脏这一重要功能器官。

脾脏位于人体左上腹内，深居肋弓之后，除脾门外完全被腹膜覆盖。腹膜反折形成胃脾韧带、脾肾韧带、脾膈韧带、脾结肠韧带、膈结肠韧带及胰脾韧带等，使脾脏位置较为固定。若不游离脾脏，从脾 门进行平面解剖、彻底清扫淋巴结是相当困难的，因而我们采用拖出腹腔外保留脾脏No.10淋巴结清扫术。即沿脾动、静脉远心端向近心端清除脂肪、结缔组织及淋巴结，完成脾门血管的脉络化清扫；术中先清扫腹面再将脾翻向右侧完成背面清扫，保证淋巴结清扫彻底性。笔者认为保证手术成功的条件还需要术者熟练的外科解剖技术、丰富的临床经验以及先进的手术设备。

本组96例胃癌患者的临床资料结果显示，保脾组与切脾组患者No.10淋巴结转移率、淋巴结转移度、平均清扫No.10淋巴结数目及术后并发症发生情况比较差异均无统计学意义(均P>0.05)。可见保留脾脏的脾门淋巴结清扫术能够取得同切除脾脏相同的效果，且术后并未增加并发症发生的风险。

综上所述，保留脾脏的脾门淋巴结清扫术能够取得同切除脾脏相同的效果，且术后并未增加并发症发生的风险，因此在具备足够条件的医院开展近端进展期胃癌的保脾胃切除术是安全可行的，从患者长远利益的角度考虑，保留脾脏这一重要免疫器官对患者的预后具有重要意义。当然，保脾术是否延长患者生存期及不增加转移风险尚需进一步的随访观察。

参考文献：

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