后踝骨折手术复位内固定的疗效分析*

2014-04-08施继飞李泽湘刘凡禹宝庆

中华骨与关节外科杂志 2014年5期

关键词：外踝后踝踝骨

施继飞李泽湘刘凡禹宝庆

（上海市浦东医院复旦大学附属浦东医院骨科，上海 201399）

后踝骨折手术复位内固定的疗效分析*

施继飞李泽湘刘凡禹宝庆**

（上海市浦东医院复旦大学附属浦东医院骨科，上海 201399）

背景：随着对踝关节损伤的进一步认识，后踝骨折逐渐被临床医师所重视，越来越多的后踝骨折采用手术治疗。

目的：评价手术复位内固定治疗后踝骨折的手术指征、方法及疗效。

方法：回顾性分析2008年4月至2012年5月采用后外侧入路支撑接骨板或（和）空心拉力螺钉治疗并获完整随访的37例后踝骨折患者的临床资料，男 23 例，女 14 例；年龄 21～68 岁，平均（43±1.3）岁。根据 Lauge-Hansen 分型：旋后外旋Ⅲ度14例，Ⅳ度10例；旋前外旋Ⅳ度13例。全部患者均由同一组骨科医师进行择期手术，采用后外侧入路行后踝及外踝骨折内固定，有内踝骨折者联合内侧入路行内踝内固定。术后随访，观察骨折愈合情况、内固定稳定情况和踝关节功能情况。

结果：手术时间为 65～120 min，平均（85±3）min；住院时间为 5～14 d，平均（9.3±0.8）d。患者切口均Ⅰ期愈合。随访时间为 13～36 个月，平均（24.7±1.1）个月，无一例发生畸形愈合、骨折再移位及内固定失败。骨折愈合时间为 2～4 个月，平均（2.9±0.4）个月。根据美国矫形足踝协会（AOFAS）踝-后足评分标准进行功能评估，优20 例，良 13例，中4例，优良率为89%。

结论：手术复位内固定治疗后踝骨折可获得解剖复位和坚强固定，早期功能锻炼利于患者获得良好的功能结果。

踝关节；后踝骨折；切开复位；内固定Background:With the intensive understanding of ankle injury,posterior malleolar fractures were valued by clinicians gradually,and more and more posterior malleolar fractures were treated by operation.

Objective:To evaluate the indication of surgical treatment,operative procedure and clinical outcomes of open reduction and internal fixation for posterior malleolar fractures.

Methods:Between April 2008 and May 2012,37 patients with posterior malleolus fractures were treated with open reduction and internal fixation by posterolateral approach and followed up.There were 23 males and 14 females with an average age of(43± 1.3)years(range,21-68 years).According to Lauge-Hansen classification system,14 cases and 10 cases were rated as supination-external rotation type Ⅲ and type Ⅳ respectively,and 13 cases as pronation-external rotation type Ⅳ. All the patients underwent selective operation by the same work team.The status of healing and internal fixation and ankle joint function were observed during follow-up.

Results:The average operation time was(85± 3)min(range,60-120 min),and postoperative hospital stay was(9.3±0.8)d (range,5-14 d).All the patients were followed up for(24.7 ± 1.1)months(range,13-36 months).Primary healing was achieved in all incisions.No malunion,re-displacement or internal fixation failure occurred.The healing time of fractures was(2.9 ±0.4)months on average(range,2-4 months).The results of American Orthopaedic Foot and Ankle Society(AOFAS)ankle and hindfoot score were excellent in 20 cases,good in 13,and fair in 4 with an excellent and good rate of 89%.

Conclusions:Reduction and fixation can maintain well after open reduction and internal fixation for posterior malleolar fracture.Early weight bearing is helpful for recovery.

踝关节骨折是创伤骨科中最常见的关节内骨折，约占全身骨折的3.9%，累及后踝的骨折占所有踝关节骨折的 14%～44%[1-3]。后踝骨折常伴发内、外踝骨折，单独发生的后踝骨折非常少见[4]。涉及后踝的踝关节骨折多存在关节不稳定，如不能恢复踝关节的稳定性，将出现创伤性骨关节炎。目前，后踝骨折的手术指征尚有争议。2008年4月至2012年5月经手术治疗踝关节骨折患者127例，其中涉及后踝骨折41例，获得完整随访37例。回顾分析获得完整随访的37例患者的临床资料，评估后踝骨折的手术治疗效果，对后踝骨折的手术指征和手术方法进行讨论。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组37 例患者，男 23 例，女 14 例；年龄 21～68岁，平均（43±1.3）岁；左踝 21 例，右踝 16 例；车祸伤 9例，重物压伤2例，高坠伤5例，扭伤15例，摔伤6例；32 例伤后 24 h 内就诊，4 例伤后 2～3 d 就诊，1 例伤后7 d 就诊。全部患者均为新鲜闭合骨折，其中 13 例存在踝关节后半脱位。术前均摄踝关节正、侧位及踝穴位X线片，但部分患者因疼痛等原因致X线片拍摄结果欠佳，入院后行CT和三维重建评估骨折情况。根据 Lauge-Hansen 分型[5]：旋后外旋Ⅲ度 14 例，Ⅳ度10例；旋前外旋Ⅳ度13例。

1.2 手术方法

37例患者急诊手法复位后行支具或石膏临时固定，复位与固定的顺序依次为外踝、后踝、内踝，其中13例存在踝关节后半脱位，复位后仍不稳定，尤其内踝前方软组织被骨折端顶压、挫伤较重，行重量为3～4 kg的跟骨牵引，均待软组织肿胀和（或）水疱消退后（皮纹征阳性）行手术治疗。受伤后至手术的时间间隔为 7～10 d，平均（7.8±0.7）d。

全身麻醉后，患者取俯卧位，常规消毒铺巾，驱血后使用气囊止血带。行踝关节后外侧入路，即于后外侧跟腱旁（即跟腱外缘与外踝后缘中线）作一长约 8 cm 的纵行切口，切口远端微弧向外踝尖，切口近端视外踝骨折线可向近端适当延长，逐层切开注意保护腓肠神经和小隐静脉，在深筋膜下分离皮下组织，从腓骨长肌前间隙显露外踝骨折端，腓骨后侧接骨板固定或外侧腓骨远端解剖接骨板固定，其中29例只采用接骨板固定外踝，另外8例辅以拉力螺钉固定（由后向前垂直于骨折线使用皮质螺钉先行固定，之后采用接骨板固定外踝）。由腓骨短肌与长屈肌间隙暴露后踝骨折块和下胫腓后韧带，解剖复位后踝骨块，由于无法直视后踝关节面，可根据骨折块近端骨折面作为复位参照，先以2枚克氏针进行临时固定，术中“C”型臂X线机透视下判断后踝的复位效果，复位满意后采用支撑接骨板和（或）结合空心拉力螺钉固定（骨折块无粉碎且较厚时可单纯采用2～3枚空心拉力螺钉固定）。本研究中3例合并内踝骨折，经外、后踝复位后，内踝随之解剖复位，2枚空心螺钉经皮固定，其余通过切开复位空心螺钉固定。术后X线片检查示骨折复位固定良好后，逐层无张力缝合，均未放置引流，不进行外固定。

1.3 术后处理

手术当天即可进行趾的跖屈背伸活动及膝关节的屈伸活动，术后 48 h 常规给予抗生素，术后 2 d开始在床上进行踝关节的主、被动活动及足部功能锻炼。

1.4 随访计划及评定标准

术后1、2、3、6、9、12、18、24、30、36个月门诊随访评估患肢切口愈合情况，观察患者行走步态情况，检查患肢有无畸形愈合、骨折再移位、内置物松动、内固定切出、内固定失败、伤口感染及骨不连。根据骨折愈合情况4周后开始逐渐负重功能锻炼，8～10周后开始全负重功能锻炼。

2 结果

手术时间为 65～120 min，平均（85±3）min。术后住院时间为 5～14 d，平均（9.3±0.8）d。37 例患者均获得随访，随访时间为 13～36 个月，平均（24.7±1.1）个月。所有患者的切口均Ⅰ期愈合，无一例出现伤口延迟愈合或皮肤坏死，3例术后出现切口边缘皮肤发暗，密切观察后愈合。术后6～9个月随访时，6例负重或行走时出现踝关节疼痛不适及背屈轻度受限，加强康复锻炼及止痛药物治疗，末次随访时无一例发生畸形愈合、骨折再移位及内固定失败。骨折愈合时间为 2～4 个月，平均（2.9±0.4）个月。所有患者均恢复正常的步行功能状态，且无需借助辅助工具。根据美国矫形足踝协会（AOFAS）踝-后足评分标准进行功能评估[7]，优 20 例，良 13 例，中 4 例，优良率为 89%。典型病例见图1。

3 讨论

3.1 手术复位内固定指征

图1 患者，男，48岁，右侧三踝骨折（旋后外旋Ⅳ度），采用拉力螺钉结合支撑接骨板内固定手术

后踝骨折手术复位内固定的指征一直存在分歧。Mc Laughlin[4]提出后踝骨折块累及 25%的关节面应施行手术复位内固定，这一观点被多数学者所接受。Langenhuisen 等[5]认为后踝骨折块累及关节面＞10%应予手术治疗，＜10%采取保守与手术均可。Gardner等[6]的研究表明后踝固定有助于踝穴的稳定性，可以恢复70%的踝穴稳定性。至此，后踝骨折块需手术复位内固定得以明确。陆军等[7]的研究也得出了相近的观点，即后踝骨折块的内固定有助于踝穴的稳定性。作者认为有移位的后踝骨折块无论其累及关节面多少均无法接受：首先，踝关节是全身负重最大的关节，负载的传导是通过匹配良好的关节面进行传递的，一旦这个匹配的关节面破坏了25%或10%，则原来通过这部分关节面传递的负载将转移至邻近关节面，使邻近关节面超负载，加速邻近关节面的退变，最终造成创伤性关节炎。其次，由于受下胫腓联合韧带牵拉的作用，后踝骨折块通常向外上方移位，这个移位使下胫腓联合后韧带处于松弛状态而无法达到正常的张力，从而直接影响下胫腓联合的稳定性，使踝穴失去稳定性，导致距骨的侧向不稳。 Ransey 和 Hamilton[8]的研究指出距骨向外移位1 mm，胫距关节面的接触面将减少42%。因此，下胫腓联合不稳通常是不能被接受的，后踝骨折块必须解剖复位并牢靠固定。

3.2 手术入路和复位顺序

后踝骨折的手术入路通常有后外侧和后内侧，由于后踝骨折常伴有外踝骨折，且后踝骨折块偏外侧，因此后外侧入路显露更方便，同时该切口向前显露外踝骨折并行复位内固定。

在兼有外踝、后踝骨折的损伤中，复位顺序尚存争议。按逆损伤机制进行复位，应先进行后踝复位固定再行外踝复位固定，但实际上由于外踝多移位，后踝骨折块受下胫腓联合韧带的牵拉而难以复位，因此认为先行外踝复位固定，以恢复外踝的长度，将更有利于后踝骨折块的复位固定。

3.3 后踝骨折块的内固定方法

常用的后踝骨折块内固定方法有空心拉力螺钉、可吸收螺钉和支撑接骨板。可吸收螺钉的强度低，固定欠牢靠，术后需辅以石膏外固定，对功能操练和恢复均有影响。本组患者均使用支撑接骨板固定或（和）空心拉力螺钉，无一例出现内固定失败和骨不连。选择空心螺钉或支撑接骨板主要依据侧位X线片上所示的后踝骨折块厚度，如果厚度＞10 mm可选择空心螺钉作“品”字型加压固定或支撑接骨板固定；如果厚度＜10 mm 应选择支撑接骨板固定（小T型或桡骨远端接骨板），远端用松质骨螺钉固定，近端用皮质螺钉固定。因为骨折块薄时选择空心拉力螺钉加压易致骨折块碎裂而无法有效固定，用支撑接骨板时加压面大，通常不会碎裂，即使碎裂仍能对骨折块加压固定。无论采用空心拉力螺钉还是支撑接骨板固定，术后均无需石膏外固定保护，早期行非负重的关节功能锻炼对关节功能恢复意义重大。关节内骨折难以接受的是手术内固定后再加外固定。

综上所述，有移位的后踝骨折块必须解剖复位、坚强固定，以获得下胫腓联合的稳定性，以利于早期功能锻炼恢复关节功能。

参考文献

[1]Koval KJ,Lurie J,Zhou W,et al.Ankle fractures in the elderly:what you get depends on where you live and who you see.J Orthop Trauma,2005,19(9):635-639.

[2]Gardner MJ,Brodsky A,Briggs SM,et al.Fixation of posterior malleolar fractures provides greater syndesmotic stability.Clin Orthop Relat Res,2006,(447):165-171.

[3]Jensen SL,Andresen BK,Mencke S,et al.Epidemiology of ankle fractures.A prospective population-based study of 212 cases in Aalborg,Denmark.Acta Orthop Scand,1998, 69(1):48-50.

[4]Mc Laughlin HI.Trauma.Philadelphia:Saunders,1960: 357-360.

[5]Langenhuijsen JF,Heetveld MJ,Ultee JM,et al.Results of ankle fractures with involvement of the posterior tibial margin.J Trauma,2002,53(1):55-60.

[6]Gardner MJ,Brodsky A,Briggs SM,et al.Fixation of posterior malleolar fractures provides greater syndesmotic stabil ity.Clin Orthop Relat Res,2006,(447):165-171.

[7] 陆军,周玲珍,王宸,等.三踝骨折的手术疗效分析.中华创伤骨科杂志,2010,12(11):1092-1094.

[8]Ramsey PL,Hamilton W.Changes in tibiotalar area of contact caused by lateral talar shift.J Bone Joint Surg Am, 1976,58(3):356-357.

2014年度《中国骨与关节外科》“骨科临床病例”征集活动通知

为促进骨科临床经验的总结与学术交流，提高骨科医师的临床诊疗水平，《中国骨与关节外科》特发起并主办骨科临床病例征集活动。

一、征文时间

2014年1月1日至2014年12月31日

二、征文内容

骨科手术相关的临床病例

三、投稿要求

1.病例尚未在国家级以上学术会议交流或国内杂志上公开发表

2.病例具有科学性、先进性

3.病例内容