骨搬移术治疗胫骨骨折术后感染性大段骨缺损的疗效分析

郝光亮 张贵春 曹学成

（中国人民解放军济南军区总医院，济南 250031）

骨搬移术治疗胫骨骨折术后感染性大段骨缺损的疗效分析

郝光亮 张贵春 曹学成*

（中国人民解放军济南军区总医院，济南 250031）

背景：胫骨骨折术后感染性大段骨缺损的发生率高，治疗困难，效果不理想。目前，骨缺损修复方法包括皮瓣覆盖+自体骨移植术、异体骨或异种骨移植、带血供腓骨移植、骨延长和骨搬移术。

目的：探讨骨搬移术治疗胫骨骨折术后感染性大段骨缺损的疗效。

方法：选取2010年9月至2014年9月收治的胫骨骨折术后感染性大段骨缺损患者40例，男24例，女16例；年龄18～64岁，平均（42.8±12.1）岁。将患者随机分成两组各20例，一组采用Orthofix单臂外固定延长架截骨延长，另一组采用Ilizarov 环形外固定延长架截骨延长，术后随访对比两组患者的手术时间、手术出血量、HHS膝关节功能评分、Baird-Jackson踝关节功能评分。

结果：Orthofix 单臂外固定延长架 的 手 术 时间较短、手术出血量较少，与 Ilizarov 环形外固定延 长 架 比 较均有统计学差异（P＜0.05）。两组患者的术后 HHS 膝关节功能评分、Baird-Jackson 踝关节功能评分均较术前有明显提高（P＜0.01）。

结论：骨搬移术治疗胫骨骨折术后感染性大段骨缺损的疗效佳，可较好地改善患者的膝关节和踝关节功能。其中 Orthofix 单臂 外 固 定 延长架能减少手术 创 伤 ，安 全 性 较 高，但 骨 搬运过程中容易发 生 延 长骨成角和偏移；Ilizarov 环形外固定延长架的术中应用置入较多钢针，移动时可造成部分皮瓣坏死和血管损伤，应避免在皮瓣覆盖创面的胫骨大段骨缺损患者中使用。

骨搬移术；胫骨骨折；感染；大段骨缺损；延长架

Background:There are high incidences of infectious large segmental bone defect after surgical treatment for tibial fracture, and it is very difficult to be cured.At present,there are a few of methods for repairing bone defect,such as skin flap coverage plus autogenous bone transplantation,allograft bone or xenogeneic bone transplantation,vascularized fibular graft,bone lengthening and bone transport technique.

Objective:To explore the curative effect of bone transport technique in treating infectious large segmental bone defect after surgery for tibial fracture.

Methods:Forty patients with infectious large segmental bone defect after tibial fracture operation admitted to our hospital from September 2010 to September 2014 were enrolled in the study and randomly divided into two groups.Osteotomy was performed in group A by Orthofix external fixing lengthening,and osteotomy was performed in group B by Ilizarov ring fixing lengthening.Operation time,blood loss,HHS knee function score,Baird-Jackson ankle function score were compared between groups.

Results:Compared to those in Ilizarov group,the operation time was significantly shortened and intraoperative blood loss was significantly decreased(P＜0.05).HHS knee function score and Baird-Jackson ankle function score were significantly increased after surgery in all patients(P＜0.01).

Conclusions:The bone transport technique can achieve good curative effect on infectious large segmental bone defect after tibial fracture operation.Both Orthofix external fixing lengthening and Ilizarov ring fixing lengthening can improve the knee and ankle joint function.The former can reduce the operation trauma and increase operation safety,but malunion and offset may occur in the procedure.More intraoperative needles will be implanted in Ilizarov lengthening,and skin flap necrosis and vascular injury may occur when moving.So it can not be used in the patients with large segment bone defect of tibia and the wound covered with skin flap.

随着社会经济的快速发展，由交通事故伤、重物砸伤、高处跌落伤等造成的胫骨骨折发生率呈逐年上升的趋势[1]，骨折术后感染率亦随之升高，如发展成慢性创伤性骨髓炎，病灶可形成死骨，并被周围增生的骨组织包裹形成死腔，手术治疗需安放内固定物，常导致感染难以控制，病情反复发作，严重影响患者的生命质量，并带来较大的经济负担[2]。其手术治 疗 的原则 为消灭 死腔、清除病 灶、促 进骨愈 合[3]。由于大块死骨清除后形成较大的骨缺损，不利于骨修复，临床修复骨缺损方法有异种骨或异体骨移植、皮瓣覆盖+自体骨移植术、骨搬运和骨延长术、带血供腓骨移植治疗大段骨缺损等[4]，有研究表明骨搬运和骨延长术能够取得较满意的临床疗效[5]。本研究对比 Orthofix 单臂外固定延长架和 Ilizarov 环形外固定延长架两种延长器对胫骨骨折术后感染性大段骨缺损患者的治疗效果，探讨骨搬移术治疗胫骨骨折术后感染性大段骨缺损的疗效。

1 资料及方法

1.1 临床资料

选取2010年9月至2014年9月收治的胫骨骨折术后感染性大段骨缺损患者40例，男24例，女16例；年龄 18～64 岁，平均（42.8±12.1）岁。随机分成 Orthofix 单臂外固定延长架组和 Ilizarov 环形外固定延长架组各20例，两组患者的年龄、性别、病程、手术次数、术前 HHS 膝关节功能评分及 Baird-Jackson 踝关节功能评分具有可比性（表1）。

表1 两组患者的一般资料（）

表1 两组患者的一般资料（）

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1.2 手术方法

1.2.1 骨搬运术前清创引流：入院后进行相关检查，改善患者的营养状态，对有感染体征和征象的患者进行抗炎治疗，对有创面或窦道的患者行药敏和细菌试验后选择联合敏感抗生素治疗。临床无感染症状及辅助检查证实无感染迹象后进行手术。手术入口与原手术入口一致，取出内固定，行外固定和清创VSD负压引流术，彻底将死骨及创面坏死组织清除，使所有死腔敞开，根据面积大小用1块或多块VSD封闭填充创面，确保不留死腔，术中避免接触较大的神经血管，引流管接通并维持 40～60 kPa负压，术后引流灌洗 3000 ml生理盐水（含适量庆大霉素）5～7 d，术后取引流液细菌培养2次，阳性者需进行VSD更换，并增加1个治疗疗程；阴性者需进一步确认引流液清亮，局部症状消失，体温正常，血细胞计数、血沉正常，方可取出VSD。视创面情况进行植皮或缝合，密切观察3～6个月，皮瓣成活或创面愈合良好，X线片复查确认感染灶是否复发，无复发者行胫骨截骨延长术。

1.2.2 胫骨截骨延长术：① Orthofix 单臂外固定延长架组，麻醉后，先在垂直于胫骨纵轴中心且平行于胫骨平台关节面 1.5 cm 以远处拧入 1 枚 Schanz 螺钉（采用近端夹块固定调整肢体力线，在胫骨远段纵轴中心放置远段端夹块）；再通过远段夹块将 1枚 Schanz螺钉固定在平行于髁关节面的骨骼上；最后连接外架延长杆，在延长杆上放置中间滑动架，预留出截骨部位并调整好位置，将2枚螺钉植入夹钉孔。将2枚Schanz螺钉依次植入胫骨两侧干骺端加以固定。在预留截骨部位切开 2～3 cm 切口，钝性分离使截骨部位显露，在预留截骨水平采用 3.2 cm 钻头呈环形钻孔，然后用骨刀完全截断，并采用外架延长器分离截骨端，证实截骨完全后松开延长器，重新加压固定截骨段。 ② Ilizarov 环形外固定延长架组，麻醉后选择成骨能力强、血运丰富的干骺端作为截骨位置，在患肢小腿套上 Ilizarov 环形外固定延长架，胫骨上下双环跨越截骨平面，分别用 2 根 1.5～2.0 mm 克氏针缓速交叉钻入各环，固定克氏针，钻针过程避免损伤神经血管，固定克氏针前紧拉克氏针，使每根克氏针张力达 90～110 kg，将预留截骨处的皮质骨截去，保持髓腔的完整性，牵拉试验截骨是否有效。

1.3 术后处理

监测患肢血运，继续抗生素治疗 2 周，于 3～7 d 开始进行延长，1 mm/d（每日 4 次，每次 0.25 mm）。术后2 d指导患者进行踝关节、膝关节和双下肢肌肉锻炼，2周后进行下地部分负重锻炼。术后2周复查X线片，调整延长速度，并确定拆架和停止延长时间，观察延长区有无轴向偏移及骨痂生长情况，骨痂完全矿化前拄拐负重锻炼，完全矿化后可弃拐行走，骨折愈合预期不良采用自体骨植骨。在患者胫骨完成搬运后，X线片示骨搬运断端愈合良好，延长段骨痂完全矿化后可去除外固定架。

1.4 随访计划及评价标准

记录手术时间和手术出血量，术后每月随访1次，并进行X线片检查，记录手术前和末次随访的HHS膝关节功能评分、Baird-Jackson踝关节功能评分等。

1.5 统计学处理

采用SPSS 13.0软件进行统计学分析，计数资料行χ2检验，计量资料行t检验，P＜0.05为有统计学差异。

2 结果

Orthofix 单臂外固定延长架组的手术时间较短、手术出血量较少，与 Ilizarov 环形外固定延长架组相比有统计学差异（P＜0.05，表2）。所有患者均获得随访，随访时间为 7～16 个月，平均（12.8±7.3）个月。两组 患 者的术 后 HHS 膝 关 节功能 评 分、Baird-Jackson踝关节功能评分明显升高，与术前相比均有统计学差异（P＜0.01）；两组患者的术后 HHS 膝关节功能评分、Baird-Jackson踝关节功能评分相比较均无统计学差异（P＞0.05，表 2）。典型病例见图 1

表2 两组患者手术情况与疗效比较（）

表2 两组患者手术情况与疗效比较（）

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3 讨论

3.1 骨搬移术治疗胫骨骨折术后感染性大段骨缺损的术前处理

胫骨位于皮下且较少肌肉覆盖，容易造成开放性骨折，并发生感染[6]，其滋养动脉容易受到损害而致胫骨远端1/3 缺血，静脉用药难以达到病灶，容易导致骨不连和骨折端缺血坏死，并形成窦道[7]，需要手术治疗彻底清除感染病灶，但清除大块死骨后形成大段骨缺损，可致术后骨修复缓慢[8]。

图1 患者，男，43岁，因车祸致右胫腓骨开放粉碎骨折、右腘动脉断裂、右下肢皮肤软组织缺损

术前对患者进行抗菌感染和清创引流，在清除死骨和坏死组织后形成的空腔内采用高浓度抗生素进行抗感染，由于空腔血供缺乏，因此血清中的抗生素浓度较低，避免了抗生素全身中毒，有效提高了慢性骨髓炎的治疗效果。胫骨内固定术后感染的治疗关键为取出异物[9]，并采用外固定维持骨折的稳定，有利于踝关节和膝关节的功能锻炼，并有利于引流和创面开放换药[10]。本研究中在骨折感染创面修复时采用VSD引流，有利于创面血供的增加和微循环的改善，促进肉芽肿组织生长，有利于坏死软组织的切割和清创后死腔的填塞，促进创面的愈合，有效避免交叉感染。有相关研究表明，VSD能够缩短治疗时间、方便护理、避免创面感染和降低患者换药的痛苦等[11]。

3.2 Orthofix 单臂外固定延长架和Ilizarov环形外固定延长架

本研究中应用 Orthofix 单臂外固定延长架组的手术时间较短、术中出血量较少（P＜0.05），说明其手术创伤小，手术安全性较高。两组患者的术后HHS膝关节功能评分、Baird-Jackson踝关节功能评分均较术前有明显升高（P＜0.01），说明两种延长架结合骨搬运治疗胫骨骨折术后感染性大段骨缺损均可取得较好的治疗效果。

Ilizarov 环形外固定延长架具有多平面张力细钢针固定骨段，消除了骨折部位两断端骨的旋转力和剪力，并具有负重时周期性轴向微动特点和张力-应力作用[12]，有利于促进骨搬运延长段的骨痂愈合和骨组织愈合。但其外固定架结构复杂，不便于患者佩戴，其钢针还可牵拉皮肤产生明显疼痛。Orthofix 单臂外固定延长架与前者具有相似的生理学反应，其结构相对简单[13]，方便患者舒适地佩戴，皮肤牵拉疼痛较少。但其为单边设计，容易在搬运过程中发生延长骨成角和偏移[14]，可通过左右偏移将延长骨端的螺丝松开向偏移对侧矫正，而前后偏移可以外加夹钳固定调整，以恢复胫骨的对位和对线。Orthofix 单臂外固定延长架较好地避免了延长针移动时切割神经、血管和皮瓣，而Ilizarov 环形外固定延长架移动时可造成部分皮瓣坏死和血管损伤，可用于清创、VSD引流后可直接植皮修复或直接缝合的患者，而避免应用于皮瓣覆盖创面的胫骨大段骨缺损患者[15]。因此，在选择外固定架时，应视创面软组织的恢复情况而定。

综上所述，骨搬移术治疗胫骨骨折术后感染性大段骨缺损的疗效佳，Orthofix 单臂外固定延长架和Ilizarov 环 形外 固 定延 长架均 可较 好 地改 善患者 的HHS 膝关 节 功能评 分 、Baird-Jackson 踝 关节功 能 评分。Orthofix 单臂外固定延长架的手术创伤小，手术安全性较高，但容易在搬运过程中发生延长骨成角和偏移；Ilizarov 环形外固定延长架术中置入较多钢针，移动时可造成部分皮瓣坏死和血管损伤，应避免在皮瓣覆盖创面的胫骨大段骨缺损患者中使用。

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Curative effect of bone transport for infectious large segmental bone defect after surgical treatment for tibial fracture

HAO Guangliang,ZHANG Guichun,CAO Xuecheng
(General Hospital of Jinan MilitaryArea of Chinese People's LiberationArmy,Jinan 250031,China)

bone transport technique;tibial fracture;infection;large segmental bone defect;extension frame

*通信作者：曹学成，E-mail:caoxcheng@aliyun.com