手术治疗肥胖成人胫骨结节撕脱骨折7例临床分析*

2014-04-08胡万坤李承禹宝庆

中华骨与关节外科杂志 2014年5期

关键词：骨板移位胫骨

胡万坤李承禹宝庆

（上海市浦东医院复旦大学附属浦东医院骨科，上海 201399）

手术治疗肥胖成人胫骨结节撕脱骨折7例临床分析*

胡万坤李承禹宝庆**

（上海市浦东医院复旦大学附属浦东医院骨科，上海 201399）

背景：胫骨结节撕脱骨折多发生于青少年，较少见于成人。截至目前，有关成人胫骨结节撕脱骨折的报道罕见。

目的：探讨切开复位接骨板螺钉内固定治疗肥胖成人胫骨结节撕脱骨折的疗效。

方法：2008年9月至2013年6月行切开复位接骨板螺钉内固定治疗7例肥胖成人胫骨结节撕脱骨折患者，定期随访，按照HSS膝关节评分评估膝关节功能。

结果：7 例全部获得随访，随访时间为12～18 个月，平均 12.6个月。骨折均获得Ⅰ期愈合，愈合时间为9～15 周，平均12周。膝关节屈伸活动范围平均125°，HSS评分均＞95分。

结论：切开复位接骨板螺钉内固定治疗肥胖成人胫骨结节撕脱骨折的效果良好。

肥胖；成人；胫骨结节撕脱骨折；手术治疗

Background:Avulsion fracture of tibial tubercle usually occurs in adolescents.It is uncommon in adults and related reports are rare.

Objective:The purpose of this study is to investigate the effect of open reduction and internal fixation with plate and screw on obese adult avulsion fracture of tibial tubercle.

Methods:Seven cases of obese adult avulsion fracture of tibial tubercle received open reduction and internal fixation with plate and screw between September 2008 and June 2013 and were followed up regularly.Knee joint function was evaluated according to HSS knee joint scoring.

Results:The mean duration of follow-up was 12.6 months(ranged from 12 to 18 months).Primary healing was achieved in all fractures,and the mean healing time was 12 weeks.The mean range of motion of knee joint was 125 degrees.HSS scores were all more than 95 points.

Conclusions:Open reduction and internal fixation with plate and screw can achieve good results in the treatment of obese adult avulsion fracture of tibial tubercle.

胫骨结节撕脱骨折在青少年中常见，而成人报道较少。2008 年 9月至 2013 年 6月共收治7 例胫骨结节撕脱骨折成人患者，均为肥胖患者，采用切开复位接骨板螺钉内固定治疗效果良好，现报告如下：

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组7例胫骨结节撕脱骨折患者，男5例，女2例；年龄 33～48 岁，平均年龄 40.3 岁；体重 85～120 kg，肥胖指数 30.0～37.0，平均 32.9。致伤原因：5 例因下楼梯踏空，1例站于矮凳上跌落，1例踩于球上跌倒。其中5例为OgdenⅢa型骨折，2例为RyuⅣ型骨折同时合并胫骨平台骨折塌陷，属特殊类型胫骨结节撕脱骨折。7例患者青少年时期均无明确胫骨结节骨骺炎（Osgood-Schlatter Disease,OSD）病史（表 1）。

1.2 手术方法

采用硬膜外或全身麻醉，于胫骨近端前内侧作一邻近胫骨结节和平行髌腱的纵行切口，软组织解剖分离至胫骨结节与髌腱附着点外侧，显露胫骨结节撕脱骨折并清理骨折基底部，检查内侧、外侧、远端有无撕脱的骨膜瓣，保留较大无碎裂者，切除较小碎裂者。伸直位进行骨折复位，用1～2枚松质骨螺钉固定骨折块。对于 OgdenⅢa型骨折患者，于骨折块上加一接骨板固定，以增加稳定性（图1）。对于RyuⅣ型胫骨结节撕脱骨折合并胫骨平台塌陷患者，如合并内髁骨折塌陷，可将切口向两端延长，软组织解剖分离至内髁部位，复位内髁骨折、植骨加接骨板内固定；如合并外髁骨折，须另作前外侧切口，显露外髁骨折，复位骨折、植骨加接骨板内固定（图2）。

1.3 术后处理

术后 1～2 d，在患者能够耐受的情况下开始行股四头肌等长舒缩锻炼，术后第3周开始行膝关节主动或被动屈伸。

2 结果

7例全部获得随访，随访时间为12～18个月，平均12.6个月。骨折均获得Ⅰ期愈合，愈合时间为 9～15周，平均12周。所有患者于术后3～5个月恢复受伤前的活动水平，平均3.9 个月。从疼痛、行走限制、活动度、肌力、屈曲畸形、稳定性五个方面进行HSS评分，7例患者HSS评分均＞95分，完全恢复了膝关节活动功能。膝关节屈伸活动范围平均125°，无膝关节疼痛、不稳等并发症。

3 讨论

当骨骼发育成熟，胫骨结节为胫骨平台远端 3 cm处的一个骨性突起，为髌腱附着处[1]。Ehrenborg[2]和Gholve 等[3]描述胫骨结节经历了软骨、骨突、骨骺、骨性四个发展阶段。骨骺闭合始于近端骨化中心，向周围延伸，远端闭合最晚[1]。髌腱为股四头肌主要附着处，周围由支持带纤维向胫骨髁部延伸加强，构成完整的伸膝装置[4]。

较典型的胫骨结节撕脱骨折发生于骨骼即将成熟的男性运动员，较少见于女性[1]，双侧报道罕见[5-7]。多数学者认为胫骨结节撕脱骨折是由于跃起后股四头肌猛烈牵拉所致[1,4]。本研究的 7 例患者中 1 例踩于球上跌倒受伤，1例站于矮凳上跌下受伤，5例为下楼梯踏空后跌倒受伤；均为成年患者，年龄33～48岁，平均 40.3 岁；且均为肥胖患者，体重 85～120 kg，BMI 30.0～37.0，平均 32.9。本研究认为，成年肥胖患者为防止跌倒、股四头肌猛烈收缩及胫骨结节所遭受的暴力更强大，或肥胖成人患者的骨强度低于普通人群。2例合并胫骨平台骨折塌陷患者均为女性，认为女性骨强度相对低于男性，跌落时胫骨平台受股骨髁撞击致骨折塌陷。

胫骨结节撕脱骨折的主要临床表现为膝部疼痛、软组织肿胀、活动受限，膝关节屈曲20°～30°以缓解疼痛，如骨折移位较大可触及骨折端。正、侧位X线片可明确诊断，由于胫骨结节轻度偏离中线，正位X线片拍摄时轻度内旋患肢可更好地观察胫骨结节的移位[1]。除采用对侧 X 线片检查进行对比外，一般不需要作其它的影像学检查，有报道称MR检查可用于评价伴随的软组织损伤[1,4]。

Watson-Jones[8]将胫骨结节撕脱骨折分为三型：Ⅰ型为胫骨结节从二次骨化中心撕脱；Ⅱ型为胫骨结节撕脱波及胫骨近端骨骺连接部；Ⅲ型为胫骨结节撕脱骨折线穿透近端骨骺。Ogden 等[9]改良了 Watson-Jones的分型，将胫骨结节撕脱骨折Ⅰ～Ⅲ型各分为a、b两个亚型，a亚型无移位，b亚型移位或粉碎。Ryu 和 Debenham[10]将波及整个胫骨近端骨骺的胫骨结节撕脱骨折定义为 Ⅳ 型。Mckoy 和 Stanitski[11]将Ⅳ型加Ⅱb型胫骨结节撕脱骨折定义为Ⅴ型。

胫骨结节撕脱骨折的治疗目标是重建伸膝装置和恢复胫骨关节表面的一致性[6]。闭合治疗适用于无移位的胫骨结节撕脱骨折，通常采用管型石膏制动 4～6 周[1]。如采用闭合治疗，非常重要的一点是确保患者能够主动伸膝，以证实伸膝装置的完整性[12]。多数学者推荐采用切开复位张力带或螺钉内固定治疗移位的胫骨结节撕脱骨折[1,13]。需要注意的是骨膜有可能卷入骨折端阻碍复位[12]。

表 1 7例肥胖成人胫骨结节撕脱骨折患者的临床资料

图1 病例5，男，33岁，踩球上跌落致伤，OgdenⅢa型骨折，采用切开复位空心加压螺钉与“L”型接骨板内固定治疗

图2 病例1，女，48岁，站矮凳上跌落受伤，RyuⅣ型骨折合并外侧平台塌陷，加作前外侧切口，采用切开复位空心加压螺钉与胫骨近端解剖锁定接骨板固定治疗

胫骨结节撕脱骨折多发生于青少年，较少见于成人。成人由于骨骺已闭合，只有遭受强大暴力时才可能导致骨折，因此容易伴骨折移位甚至合并胫骨平台骨折。本研究中7例胫骨结节撕脱骨折患者均发生移位，2例合并胫骨平台骨折，采用保守治疗难以凑效。同时由于患者均为肥胖患者，骨折部位承受的应力较普通人大，切开复位后1～2枚螺丝钉难以牢固固定，故加以接骨板固定。术后随访，7例患者均获得满意的疗效，完全恢复了膝关节的活动功能。综上，切开复位接骨板螺钉内固定治疗肥胖成人胫骨结节撕脱骨折的效果良好。

[1]McKoy BE,Stanitski CL.Acute tibial tubercle avulsion fractures.Orthop Clin NorthAm,2003,34(3):397-403.

[2]Ehrenborg G.The Osgood-Schlatter lesion.A clinical and experimental study.Acta Chir Scand Suppl,1962,Suppl 288: 1-36.

[3]Gholve PA,Scher DM,Khakharia S,et al.Osgood Schlatter syndrome.Curr Opin Pediatr,2007,19(1):44-50.

[4]Rockwood CA,Wilkins KE,Beaty JH,et al.Rockwood and Wilkins'Fractures in children.6th ed.Philadelphia,PA:Lippincott Williams&Wilkins,2006:1120.

[5]Ergun M,Taskiran E,Ozgurbuz C.Simultaneous bilateral tibial tubercle avulsion fractures in a basketball player.Knee Surg Sports TraumatolArthrosc,2003,11(3):163-166.

[6]Hamilton SW,Gibson PH.Simultaneous bilateral tibial tubercle avulsion fractures in adolescence:a case report and review of over 50 years of literature.Knee,2006,13(5):404-407.

[7]Georgiou G,Dimitrakopoulou A,Siapkara A,et al.Simultaneous bilateral tibial tubercle avulsion fractures in adolescent:a case report and review of the literature.Knee Surg Sports TraumatolArthrosc,2007,15(2):147-149

[8]Watson-Jones R.Fractures and joint injuries,vol.2,5thed. Baltimore:Williams&Wilkins,1976:1048-1050.

[9]Ogden JA,Tross RB,Murphy MJ.Fractures of the tibial tuberosity in adolescents.J Bone Joint Surg Am,1980,62(2): 205-212.

[10]Ryu RK,Debenham JO.An unusual avulsion fracture of the proximal tibial epiphysis.Case report and proposed addition to the Watson-Jones classification.Clin Orthop Relat Res, 1985,(194):181-184.

[11]McKoy BE,Stanitski CL.Acutetibial tubercle avulsionfractures.Orthop Clin NorthAm,2003,34(3):397-403.

[12]Michael M,Benjamin N.Fractures about the knee in children and adolescents tibial spine and tibial tuberosity fractures.J Chromesthesia,2009,24(2):204-210.

[13]Zrig M,Annabi H,Ammari T,et al.Acute tibial tubercle avulsion fractures in the sporting adolescent.Arch Orthop Trauma Surg,2008,128(12):1437-1442.

第36届 SICOT世界骨科大会（SICOT ⋅2015）征文通知

第36 届SICOT 世界骨科大会（SICOT ⋅2015）将于 2015 年9 月 17～19日在广州白云国际会议中心举行，届时来自世界各地数千名骨科及相关领域的专家将云集广州，共享此次学术盛宴。本次大会由国际矫形⋅创伤外科学会（société internationale de chirurgie orthopédique et de traumatologie,SICOT）主办，SICOT 中国部承办，中国科学技术协会、南方医科大学、北京协和医院、中华关节外科杂志、中国骨与关节外科杂志、中华骨科杂志、骨科在线协办，在此，我们谨代表SICOT中国部诚挚地邀请您参加本次会议。

本次学术盛会是自SICOT 成立以来首次在中国大陆举办，内容涉及创伤骨科、脊柱外科、关节外科、运动医学、骨肿瘤、骨质疏松等领域。会议将采用特别演讲、专题报告、卫星会、操作演示、自由交流和电子壁报等形式，集中展示国内外骨科同道近年来所取得的新经验和新成果。青年骨科医师是世界骨科发展的未来，为此，大会特别开设了形式多样的教学及培训课程，并一同设立了优秀论文奖、优秀壁报奖和海外访学奖学金。

为了向世界展示中国骨科事业取得的可喜成绩，共同展望学术发展美好前景，本次大会特设中文专题会场，请您积极为本次大会贡献高质量学术论文，分享宝贵的学术成果。

一会议征文

1.内容：创伤骨科、脊柱外科、关节外科、运动医学、骨肿瘤、骨质疏松等领域的基础及临床研究成果。

2.形式：论文摘要（请参考样稿）。

3.截稿时间：中文稿件截稿时间为2015年5 月 30日；英文稿件截稿日期详见 SICOT官方网站。

4.投稿方式：中文稿件投至大会中文网站 www.sicot2015.org；英文稿件投至 SICOT 官方网站 www.sicot.org。

二会议注册费

提前注册费800元（2015年6月15日以前），正常注册费1200元（2015年8月15日以前），现场注册费1500元。会议注册方式请详见大会官方网站（www.sicot2015.org）。

金秋羊城，繁花似锦，SICOT中国部全体成员热切期盼您的到来！

第36届SICOT世界骨科大会组委会

2014年10月20日

Surgical treatment for avulsion fracture of tibial tubercle in7obese adults*