药物干预对中重度晚期癌痛患者生活质量影响的临床研究

吉爱军，施如春

癌痛的发生率很高，据统计，新发癌症患者中约有30%～50%伴有不同程度的疼痛[1]，在非转移患者中有15%伴有疼痛，在接受抗癌治疗过程中50%的患者有疼痛感，晚期癌症患者中31%～90%有不同程度疼痛[2]。癌痛从生理、心理、社会和精神等多个方面影响患者的生活质量，导致整体生活质量下降[3]。癌痛患者的生活质量已越来越受到临床医务人员的关注和研究[4]。本文选择58例中重度癌痛患者为研究对象，进行规范化应用阿片类药物治疗的同时，动态评价其疗效并调查患者生活质量状况，努力挖掘影响疗效及生活质量的因素，指导医务人员采取干预措施，不断提高患者的镇痛疗效及生活质量。

1 资料

所有病例均来源于2013年6月至2014年5月我院疼痛门诊治疗的中重度晚期癌痛患者，所选择的病例符合以下条件：(1)镇痛治疗(≥1个月)的中重度晚期癌痛患者；(2)全部经临床、影像学和细胞学检查确诊为晚期癌症患者，并伴有与肿瘤相关的中重度疼痛(NRS评分≥4分)；(3)肿瘤分期为Ⅲ～Ⅳ期；(4)不能行手术或放化疗等根治性治疗。58例中，男32例，女26例；年龄29～85岁，平均(57.27±10.64)岁；Ⅲ期24例，占41.4%，Ⅳ期34例，占58.6%；中度疼痛28例，占48.3%，重度疼痛30例，占51.7%；按病种分类，肺癌12例，占20.7%，食管癌9例，占15.5%，胃癌6例，占10.3%，肠癌4例，占6.9%，胰腺癌6例，占10.3%，肝癌2例，占3.4%，乳腺癌4例，占6.9%，宫颈癌8例，占13.8%，鼻咽癌5例，占8.6%；前列腺癌2例，占3.4%。

2 方法

2.1 疼痛程度分级 采用临床上常用的疼痛数字强度分级法(numeral rating scale, NRS)来评估患者的疼痛程度。数字0到10表示从无痛到剧烈疼痛，其中0为无痛，1～3为轻度疼痛，4～6为中度疼痛，7～10为重度疼痛。

2.2 镇痛效果评价及吗啡用量 采用简明疼痛调查量表(BPI)评估治疗效果及不良反应情况，并使用疼痛缓解度评判疗效。疼痛缓解度(PAR)=(用药前疼痛评分-用药后疼痛评分)/用药前疼痛评分×100%。0度为无缓解(疼痛缓解度<25%)；Ⅰ度为轻度缓解(疼痛缓解度为25%～49%)；Ⅱ度为中度缓解(疼痛缓解度为50%～74%)；Ⅲ度为明显缓解(疼痛缓解度75%～99%)；Ⅳ度为完全缓解(疼痛缓解度为100%)。镇痛治疗总有效率为(中度缓解+明显缓解+完全缓解)所占的比率。以吗啡日均使用量进行疗效观察和分析，对非吗啡类阿片类药物进行等效换算。

2.3 治疗方法 在全面动态疼痛评估的基础上，合理选择使用镇痛药物，阿片类药物初始剂量分别为：硫酸吗啡控释片10 mg，q12 h(口服)，盐酸羟考酮缓释片10 mg q12 h(口服)，芬太尼透皮贴剂4.2 mg q72 h(外用)，备用盐酸吗啡片(5 mg/片)进行剂量滴定和处理爆发痛，48 h内完成剂量滴定，药物剂量的滴定、增减、轮换、爆发痛及不良反应等处理遵循《NCCN成人癌痛临床实践指南》，努力提高患者治疗上的依从性。

2.4 生活质量调查 采用欧洲癌症研究治疗组织研制的癌症患者生活质量量表(QOL-C30)对癌痛患者进行生活质量调查。QOL-C30量表有30个条目，分三个子量表：(1)功能子量表：分为躯体功能(第1、2、3、4、5条)、角色功能(第6、7条)、情绪功能(第21、22、23、24条)、认知功能(第20、25条)、社会功能(第26、27条)；(2)总健康状况子量表(第29、30条)；(3)症状子量表：疲倦(第10、12、18条)、恶心与呕吐(第14、15条)、疼痛(第9、19条)、气促(第8条)、失眠(第11条)、食欲丧失(第13条)、便秘(第16条)、腹泻(第17条)、经济困难(第28条)。自我总体评价设有7个答案：很差(1分)，比较差(2分)，欠佳(3分)，一般(4分)，还好(5分)，比较好(6分)，很好(7分)。其他指标设4个答案：否(1分)，有一点(2分)，经常有(3分)，是(4分)。其中，自我总体评价条目得分越高，对生活质量影响越小；其他条目得分越低，对生活质量影响越小。

2.5 调查方法 调查人员由长期从事癌痛治疗的医护专业人员组成，并经过专门培训，简明疼痛调查量表(BPI)由专门人员完成，生活质量量表(QOL-C30)由专门人员指导被调查者自行作答填写。每一例患者分别于癌痛治疗前、治疗后1周及治疗后1个月三个阶段接受调查。调查采取电话随访、门诊就诊询问等方式进行。

2.6 统计学方法 采用SPSS统计软件进行数据分析，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

3 结果

3.1 镇痛疗效及吗啡用量 患者治疗后1周、治疗后1个月与治疗前NRS评分比较有显著性差异(均P<0.05)，患者治疗后1周与治疗后1个月NRS评分比较无显著性差异(P>0.05)。58例治疗后1周患者轻度缓解8例(13.9%)；中度缓解35例(60.3%)；明显缓解12例(20.6%)；完全缓解3例(5.2%)，疼痛缓解总有效率为86.1%。治疗后1个月患者轻度缓解5例(8.7%)；中度缓解29例(50.0%)；明显缓解20例(34.5%)；完全缓解4例(6.8%)，疼痛缓解总有效率为91.3%。具体数据见表1。

表1 58例癌痛患者用药前后NRS评分及疗效情况比较

3.2 药物不良反应 58例癌痛患者中均未发生呼吸抑制，药物使用1周后不良反应有恶心(48.3%)、呕吐(22.4%)、便秘(17.2%)、嗜睡(8.6%)、排尿困难(3.4%)、瘙痒(3.4%)等，药物使用1个月后不良反应有便秘(37.9%)、恶心(31.0%)、呕吐(13.8%)、嗜睡(6.9%)、排尿困难(1.7%)、瘙痒(1.7%)、眩晕(1.7%)等，其中不良反应便秘及恶心在两个治疗阶段有显著性差异(均P<0.05)。具体数据见表2。

表2 58例患者治疗后主要不良反应情况

3.3 生活质量情况 QOL-C30量表六项功能指标及总体健康、总体生活质量评价治疗前后均存在显著性差异(均P<0.05)，其中角色功能、认知功能、总体健康及总体生活质量评价治疗后两阶段相比较存在显著性差异(均P<0.05)。具体数据见表3。QOL-C30量表中八项症状指标中：疼痛、失眠症状治疗前后及治疗后两阶段均存在显著性差异(均P<0.05)；恶心与呕吐治疗后1周与治疗前有显著性差异(P<0.05)，而治疗后1个月与治疗前无明显差异(P>0.05)；食欲丧失、便秘仅治疗后1个月与治疗前有显著性差异(均P<0.05)；疲倦、气促、腹泻症状治疗前后及治疗后两阶段相比无显著性差异(均P>0.05)。具体数据见表4。

表3 患者治疗前后QOL-C30量表功能指标及总体评价情况比较

表4 患者治疗前后QOL-C30量表中症状指标评分比较

4 讨论

癌痛(cancer pain)是癌症患者尤其是中晚期癌症患者的主要且重要症状之一，近半数患者仍未能得到满意控制[5]，控制癌痛已成为肿瘤康复与姑息治疗首要解决的问题[6-7]。目前癌痛治疗的主要方法仍是药物手段，阿片类镇痛药是临床上重度癌痛治疗的主要药物。如今医务人员关注的已不仅是癌症本身，对解除癌痛、改善患者的心理状态、提高生活质量与如何提高治疗效果同样注重，因此，在合理规范使用药物治疗，不断提高癌痛疗效的同时，如何改善癌痛患者的生活质量已成为我们正视和研究的重要课题。

本研究中，我们选择58例晚期中重度癌痛患者，治疗上遵循按阶梯给药、口服给药、个体化给药及注意具体细节，在全面动态评估的基础上，合理选择阿片类药物及相关辅助用药进行镇痛处理，且达到耐受及稳定状态。从镇痛疗效分析，治疗前后患者NRS评分有显著性差异，治疗后两阶段NRS评分并无显著性差异，总有效率分别为86.1%及91.3%，说明药物干预是有效的，但因吗啡累计用量呈现增量趋势，药物的不良反应主要是消化道反应，药物使用早期恶心较为突出，随着药物使用周期的延长则便秘比较明显，因此，早期我们要重点对恶心症状的干预，随后则强调对便秘症状的长期干预，从而提高患者治疗的依从性。

疼痛作为晚期癌症患者重要的伴随症状，其对机体的躯体、精神心理、社会人际关系等方面可产生不同程度的影响，从而全面影响患者的生活质量[8]。在本研究中我们发现，随着治疗周期的延长及药物用量的增加，患者角色功能、认知功能及总体健康有较明显的改善(P<0.05)，但身体功能、情绪功能及社会功能在治疗后随治疗时间的延长并未能得到持续改善(P>0.05)，躯体症状如恶心呕吐、疼痛、失眠、便秘等影响患者的身体功能。癌痛可引起一系列的心理反应，使患者出现焦虑、抑郁、恐惧等不良情绪[9]，Ozalp等[10]的研究也发现患者焦虑、抑郁等负性情绪与疼痛程度呈明显的正相关，疼痛越严重，其心身症状往往也越严重。这与本研究的结果也一致。同时，癌痛显著干扰患者的社会人际关系，它可使家庭成员感到痛苦，影响了患者与家庭成员之间的感情交流，社会活动减少。因此，我们在关注癌痛治疗效果的同时，也要进行必要的认知干预，纠正患者认识上的误区，改变患者不健康的行为和生活方式，使其在治疗的同时适应社会，通过营造和谐愉快的氛围，培养患者的自尊、自信、自爱，促进其尽快回归家庭与社会。针对患者可能出现的不良反应及时采取干预措施，如预防性使用防止消化道反应的药物，从而最大限度改善身体功能。对癌痛患者的心理特点，也应该给予必要的心理干预，同时酌情给予抗焦虑、抗抑郁等辅助药物治疗，减轻患者不良情绪的影响，提升癌痛治疗效果，进一步改善患者生活质量。

参考文献：

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[10] Ozalp G,Sarioglu R,Tuncel G,et al.Preoperative emotional states in patients with breast cancer and post operative pain[J].Acta Anaesthesiol Scancl,2003,47(l):26-29.