肾移植急性排斥反应的实验室检查*

高佩安 袁 宁 吴 佗 江新泉

(泰山医学院公共卫生学院，山东 泰安 271000)

1 尿微量蛋白测定评价肾移植功能

在肾小管受到损伤时，尿液中的相对分子质量较小的蛋白排泄量会增大，从而出现异常的尿蛋白成分。Steiner[1]等认为，移植术后早期蛋白尿，即使一过性或者微量的蛋白尿液也可以影响移植肾的长期存活，持续性蛋白尿可以作为评价肾移植长期预后的指标。冯小芳[2]等通过对200例肾移植患者进行分析表明，肾移植患者的尿微量蛋白的改变较Scr的改变更为敏感。马雪平[3]等研究肾移植术后移植肾恢复情况时也发现Scr结果不能准确反映移植肾的功能，而尿微量蛋白联合检测既简便又灵敏，有助于早期准确地判断移植肾损伤部位及程度。因此尿微量蛋白的测定与分析对提高肾移植存活率具有重要意义，宜作为早期移植肾功能受损的常规监测指标。

2 血清胱抑素测定评价肾移植

血清胱抑素C(CysC)是一种新的反映肾小球滤过率(GFR)的理想的内源性标志物。而血清CysC浓度在判断移植肾远期存活率和早期排斥反应方面具有很重要的价值[4,5],郑伟[6]等研究证实与肾移植术前相比，急性排斥反应组和肾功能稳定组血清CysC的水平均明显降低。由此提示血清CysC是反映移植肾功能恢复的理想标志物。更为重要的是，急性排斥反应组血清CysC的水平明显高于肾功能稳定组，由此进一步提示，血清CysC与肾移植后急性排斥反应的发生密切相关。在同种异体肾移植术后，联合检测血清Cys和CRP水平可以作为辅助诊断急性排斥反应发生的早期诊断指标，对于临床的针对性治疗具有重要的指导意义。

3 移植肾急性排斥反应中外周血cd40 CD40L分子的表达

有研究发现[7]，CD40-CD154通路在临床肾移植的急性排斥反应中具有重要意义。CD40L在慢性排斥移植肾标本表达较多，而在没有排斥反应的移植肾标本和正常肾脏标本中几乎没有表达。杨尚琪[8]等报道排斥反应对于患者外周血白细胞CD40、CD40L分子表达增高 。研究发现[9]，肾移植排斥反应的发生与受者血中CD40、CD40L共刺激通路的活化有着密切的关系。肾移植受者外周血中检测T细胞共刺激通路相关分子的表达情况，当受者机体发生排斥反应时，其外周血中CD40、CD40L分子表达明显增强，有助于临床上对急性排斥反应的诊断。

4 肾移植排斥反应后sCD30 的表达

CD30分子属于肿瘤坏死因子受体超家族成员，CD30主要表达于分泌Th2型细胞因子的T细胞，当CD30+的细胞活化后，其胞外成分释放入血，形成血清可溶性CD30(sCD30)。溶解性CD30检测作为一种无创的检测手段，可以预测群体反应性抗体阴性的移植肾受者术后发生的急性排斥反应[10]。

苗书斋[11]等对120例肾移植患者者移植前检测测了sCD30和群体反应型抗体，表明sCD30检测阳性者同群体反应型抗体相比较其发生急性排斥反应的相对危险度更高，sCD30的高表达与急性排斥反应有关。sCD30检测阳性于临床诊断急性排斥反应有很高的相符性，在急性排斥反应中起重要作用。

因此临床上可把sCD30检测作为移植前常规检验，有助于医生了解肾移植受者的免疫状态，有利于移植前予以相应治疗和移植后免疫抑制方案的选择，这对于降低移植后排斥反应的发生率，提高移植肾和患者的长期存活有着重要意义。

5 肾移植术后血清超敏C反应蛋白的表达

C反应蛋白(CRP)是由肝细胞合成的一种急性时相反应蛋白，人类的CRP分子量为118000，由5个相同的亚单位以非共价键聚集而成环状对称五聚体。hs—CRP(血清超敏C反应蛋白)在正常人血清中含量甚微，但在感染、炎性疾病、组织损伤、手术创伤及组织坏死等情况下，可迅速升高[12]。刘志昂[13]等通过对102例同种异体肾移植患者进行分析表明：肾移植患者手 术后hs-CRP水平监测发现，术后第ld的 hs-CRP水平均较术前明显升高，差异有显著性(P<0．001)。肾功能稳定组术后第3d hs-CRP水平开始下降，到第7d 降至术前水平。急性排斥反应组术后h s-CRP水平持续维持在高水平，与肾功能稳定组比较，术后第7d、第15d差异有显著性(P<0．001)。术后并发感染时，患者hs—CRP水平也持续升高， 经抗感染治疗后hs-CRP水平下降，到第15d降至术前水平。

通过监测肾移植术hs-CRP水平可作为判断急性排斥反应的一个参考指标，对急性排斥反应的早期发现具有重要的临床意义。

6 血清可溶性白介素-6受体测定评价肾移植

可溶性IL-6受体(sIL-6R )是在免疫细胞激活的早期释放的一种多功能细胞黏附分子。在免疫应答和移植肾排斥过程中具有重要作用[14]。赵国志[15]等人的研究显示血清中sIL-6R水平在发生急性移植排斥反应的肾移植患者中，与健康对照组相比，明显更高。在经治疗后明显下降，提示机体免疫保护调节使sIL-6R水平升高，其一定程度上也反应了急性排斥反应免疫损伤的程度。通过与不同临床组别比较，发现发生感染的患者血清sIL-6R水平显著升高，经过抗感染治疗后水平会降到正常水平。说明血清sIL-6R水平在判断移植术后并发感染有重要价值具备一定的敏感性。宋洁[16]等也在试验中表明在急性排斥反应后，白细胞介素6的水平明显高于正常。从而提示移植后动态监测白细胞介素6的水平变化可有助于临床预测和早期诊断急性排斥的发生以及肾移植后的疗效观察和预后判断。靳占奎[17]等证实通过监测肾移植受者外周血淋巴细胞体外刺激上清液中的IL-2 IL-6及CD3+CD69+CD3+CD71+的表达强度，可以预测急性排斥反应。

因此对血清sIL-6R水平连续动态监测对早期发现及时诊断肾移植术后急性排斥反应和并发感染以及评价临床疗效均具有重要价值和意义。

7 血清IL-18在肾移植术后的应用

IL-18是一种多功能的细胞因子，主要由活化的T、B淋巴细胞、NK细胞、Thl细胞等分泌产生，广泛参与机体的免疫反应,与多种肾脏疾病、自身免疫病的发生发展密切相关[18,19]，并在免疫应答和器官移植免疫排斥反应中起重要作用[20]。虽然肾移植术后 1周内, 血清IL-18水平的增高是机体应激反应引起IL-18 这种应激蛋白分泌增加, 与移植肾有无功能关系不大[21]。但发生急性排斥反应时, 体内免疫活性细胞受异体肾脏抗原激活,可以释放 IL-18,促进B淋巴细胞活化、增殖,促进CTL的分化及NK细胞的杀伤活性,而IL -18 水平在排斥反应症状出现1-3d即可升高, 因而具有一定的预测作用,可为急性排斥反应的治疗赢得了时间[18,21]。

8 肾移植急性排斥反应时Bcl-2/Bax及Fas/Fasl蛋白表达的变化

在器官移植急性排斥反应过程中，靶细胞的凋亡被认为是移植物功能丧失的主要作用途径之一。细胞凋亡受一系列分子调控，其中Bcl-2家族起着决定性作用，Fas系统介导的细胞凋亡亦在移植免疫中起十分重要的作用。

研究发现，急性排斥组Bcl-2表达未见明显改变，急性排斥组Bax的表达明显高于对照组，Bcl-2和Bax比例的下调可能是诱导细胞凋亡引起移植物免疫损伤的一个重要因素。而同种异体肾移植急性排斥反应时肾小管上皮细胞Fas及FasL表达均明显升高[22]。

9 Th17及Treg在肾移植急性排斥反应时的表达

调节性T细胞(regular Tcells，Treg) 是一群具有免疫抑制作用的T淋巴细胞，参与维持机体免疫平衡，诱导免疫耐受。 辅助性T淋巴细胞17(Th17) 是一群能够特异性分泌IL-17的T淋巴细胞，能防御胞外病原菌感染介导炎症反应等。DETEIX[23]等则通过研究证实，移植物内Th17浸润可通过促进淋巴细胞再生来加速排斥反应的发生。眭维国等[24]则通过对移植肾受者慢性排斥反应的研究发现Treg/Th17失衡可能引起免疫异常，从而导致了慢性排斥反应的发生和发展。魏亚非[25]等人通过对临床52例肾移植术后患者研究发现，外周血Treg/Th17比值在感染组中最高，其次是正常组，急性排斥反应组最低。

通过检测患者外周血Treg/Th17比值可以反映患者所处的免疫状态，从而调整免疫抑制剂的使用，回归免疫平衡状态，对降低排斥或感染再发的风险，提高移植肾的长期存活有着重要意义。

总之，随着科技的进步，新的、更加敏感的实验室检测指标将不断涌现。通过非侵袭性或低侵袭性的方法，及时、准确地检测出急性排斥反应是今后的研究方向。多种方法的联合应用，有望进一步增加敏感性，提高特异性。使急性排斥反应能得到更有效的控制，提高移植后的长期存活率，让患者在术后的生存质量上得到更大的提高。

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