肺上皮样血管内皮细胞瘤临床病理诊断与鉴别诊断*

吴礼高

(蚌埠医学院第一附属医院临床病理科，安徽 蚌埠 233003)

上皮样血管内皮细胞瘤(epithelioid hemangioendothelioma, EH) 是一种少见的可发生于全身各处软组织、脏器等的血管源性低度恶性肿瘤。肺上皮样血管内皮细胞瘤 (pulmonary epithelioid hemangioendothelioma, PEH)是罕见的原发于肺的低度恶性肿瘤，国内外报道较少，国外报告约百例，国内文献报告十多例[1]，临床及病理容易误诊。现将本科室诊断的一例PEH报告如下，并结合文献复习，总结PEH的临床及病理特点。

1 资料与方法

1.1临床资料 患者男性，44岁。自诉“咳嗽、胸疼”就诊，影像学提示双肺多发性结节，行肺组织活检，某医院诊断为“肺硬化性血管瘤”。患者携组织学切片及石蜡块来本科要求复诊。病理学肉眼观察结果具体不详。

1.2方法 重新阅片和免疫组化标记，免疫组化采用EnVision两步法，DAB显色，所用一抗均购自福州迈新公司，所用标记均用PBS缓冲液代替一抗作为阴性对照。

2 结 果

2.1组织学特点 低倍镜下见肿瘤呈结节状 ，中心硬化或呈淀粉样物，结节周边富细胞。高倍镜下见瘤细胞呈多边形，胞界尚清楚，胞质丰富，嗜伊红色。胞质内见小空泡。瘤细胞呈舌状、巢状突入周围肺泡腔内。瘤细胞有轻到中度异型，可见个别核分裂象。

2.2免疫组化标记 某医院标记结果 TTF-1(-)、CK(+，灶性)、S-100蛋白(+，灶性)、ER(-)、PR(-)，诊断：符合肺硬化性血管瘤。本科室标记结果：肿瘤细胞Vim(3+)、CD31(+)、CD34(2+)、CK(-)、EMA(-)、TTF-1(-)、RE(-)、PR(-)、P63(-)、Syn(-)、CgA(-)、CD56(-)、CD68(-)、Des(-)、SMA(-)、calponin(-)、CK5/6(-)、WT-1(-)、HMB45(-)、Ki-67<5%，

2.3病理诊断 肺上皮样血管内皮细胞瘤。

3 讨 论

PEH病例首先于1975年被报道、描述，当时发现影像学以双肺多发性结节影为特征，由于组织学起源不清，被命名为“血管内细支气管肺泡瘤(intravascula bronchioloalveolar，IVBAT)”[2]。随着电镜和免疫组化的应用，1982年首次报道并命名了41例发生于软组织的PEH[3]。PEH是一组与血管内皮细胞增生有关的病变，包含了上皮样血管瘤(良性)、上皮样血管内皮细胞瘤(中间性)、上皮样血管肉瘤(恶性)这一谱系病变。

文献报告[4-7]，PEH好发于20～60岁，20岁以下、60岁以上发生较少，女性发生较男性多。临床多数患者可以无明显临床症状，多在体检时发现。常见症状是咳嗽、胸疼、呼吸困难，其他症状如胸腔积液、咯血、发热、气促、关节痛等，男性患者出现临床症状较女性多见。实验室检查无确定的检测指标。影像学最常见的表现是肺部多发性小结节影，少数可单发。多数直径小于1cm，少数可大于2cm达5cm。多发性结节影常沿中小血管、支气管不均匀分布，下肺叶多见。结节呈圆形、类圆形高密度影，边界可以清晰或模糊。影像学极易与转移性肿瘤相混淆。本例临床表现与文献报告一致。

病变肉眼观：肺内多发或单发性圆形结节，界限清楚，无包膜，呈黄白色或灰褐色，质地较硬[8]。组织学特点[9]：瘤细胞呈上皮样，多边形或梭形。细胞界限可清楚或融合状，呈巢团状、条索样分布。胞浆丰富，可呈玻璃样或颗粒状，嗜伊红色，可见胞质内空泡，甚至呈印戒状，空泡内可见红细胞。细胞核仁不明显，核分裂少见或不见，局部可见较多核分裂，增殖活跃，呈轻～中度异型性。瘤细胞构成的结节中心可出现凝固性坏死、钙化、骨化；或者于结节中心出现类似淀粉样变、软骨样黏液变。结节周边的瘤细胞可呈舌状、息肉状伸入周围的肺泡腔内或小气道，甚至胸膜。

文献报告[10-15]，免疫组织化学标记结果：CD31 (+)、CD34(+)、Ⅷ因子 (+)、CD105(+)、荆豆凝集素-1 (Ulex-1) (+)、Vimentin(+)、CD44 (一种细胞膜蛋白) (+)、D2-40(+/-)、CK(+/-)、 LCA(-)、ER(-)、PR(-)、TTF-1(-)、 P63 (-)、CK7(-)、CK20(-)、CEA(-)、EMA(-)、CK5/6(-)、WT-1(-)、MC(-)、CD68(-)、Syn(-)、CgA(-)、CD56(-)、HMB45(-)、S-100(-)、Des(-)、SMA(-)、Actin(-)、Caponin(-)等，ki-67低。免疫组化表达率比较高的依次是：Vimentin 、CD31、CD34、Ulex-1、Ⅷ因子，本科诊断的这一例表达Vim、CD31、CD34符合这一结果。特殊染色：AB(-)、PAS(-)。电镜：瘤细胞胞质内有Webel-Palade(W-P )小体及胞质内空泡，其中偶见红细胞，胞质内空泡是其特征性病变。

鉴别诊断①硬化性血管瘤：单发最常见，组织结构多样，如乳头状结构、实性结构、硬化性结构、血管瘤样出血区域，由两种细胞即间质细胞和表面细胞构成，两种细胞均表达TTF-1，而不表达CD31、CD34、Ⅷ因子等。本科室诊断的这一例最初就是误诊为硬化性血管瘤，主要是疏于观察和鉴别，尤其是缺鉴别诊断的免疫标记。②转移瘤：转移性肿瘤患者一般有原发性肿瘤病史，原发部位与肺部病变有相似的组织学形态，血管源性标记物可资鉴别。③间皮瘤：PEH累及胸膜的要与上皮细胞型间皮瘤相鉴别，间皮瘤瘤细胞一般分布弥漫，细胞分界清楚，虽然双向表达，但不表达CD31、CD34、Ⅷ因子等血管内皮标记物。④上皮样血管瘤：由增生的毛细血管构成的界限模糊的分叶状结构，血管分化较成熟，增生的血管内皮细胞无异型性，其中有淋巴细胞、嗜酸性粒细胞浸润。⑤上皮样血管肉瘤：瘤细胞异型明显，核分裂象多见，不规则血窦相互吻合成网。⑥上皮样肉瘤：瘤细胞可呈巢状排列，胞质内亦可见空泡，并可表达CK、Vim、CD34，不易与PEH鉴别。上皮样肉瘤细胞胞质内空泡非原始血管腔，表达EMA、34βE12，而PEH则不表达EMA、34βE12。上皮样肉瘤虽然可灶性表达CD31，但为胞质表达，不表达Ⅷ因子，而PEH为特征性膜表达CD31，表达Ⅷ因子。⑦乳头状内皮细胞增生：乳头核心为纤维脉管束，增生的内皮细胞扁平，为特殊机化的血栓。其他需鉴别的如细支气管肺泡癌、肺淋巴管肌瘤病、肺结核、陈旧性肉芽肿、机化性肺泡蛋白沉积症、梗死机化、纤维组织细胞瘤等。

PEH患者病程进展缓慢，可长期生存，少数可局部或远处转移。无特殊治疗方法，单发手术治疗，多发者化疗。组织学出现瘤细胞明显异型、显著的梭形细胞成分、病理学核分裂≥2/10HPF则预后不佳。如临床出现贫血、体重下降、血性胸水、肺部症状，患者的预后不佳，多死于肺功能不足。

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