结直肠癌合并急性肠梗阻的治疗体会*

林 强 周活动 叶金峰 洪锦伏

(阳江市人民医院，广东 阳江 529500)

结直肠癌是消化道常见恶性肿瘤，近年来结直肠癌发病率呈上升趋势，而且临床治疗者多为进展期，约l5%出现肠梗阻人院，特别是老年患者肠梗阻尤为多见。发生肠梗阻的结直肠癌预后明显不良，手术病死率和并发症发生率均高[1]。一旦发生肠梗阻，临床处理非常棘手，传统观点认为结直肠癌合并肠梗阻分期手术较为安全，但随着外科技术和围手术期处理的进步，一期切除吻合成为大部分结直肠癌并发急性肠梗阻的理想手术，既能提高5年生存率又能改善患者生活质量。现回顾性分析我院2003年8月至2013年7月间56例结直肠癌并发急性肠梗阻行急诊手术治疗患者的临床资料，对其处理方法进行分析和探讨。

1 资料与方法

1.1一般资料 本组56例患者，其中男34例，女22例，年龄45～82岁。出现梗阻症状至就诊时间12 h～9 d。全组临床症状均有腹痛、腹胀、肛门停止排气排便等完全或不完全性肠梗阻表现。术前行直肠指检、肠镜、钡灌肠逆行造影、腹部CT及B超等检查明确诊断45例，剖腹探查后确诊11例。56例患者病理高分化腺癌8例，中分化腺癌l6例，低分化腺癌20例，黏液腺癌l2例。Dukes分期：A期0例，8期20例，C期32例，D期4例。

1.2治疗方法 患者人院后给予相关检查，同时给予胃肠减压，禁食，纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱，抗感染和支持治疗等。经12～36 h保守治疗后，对肠梗阻治疗不见缓解或进行性加重者，行急诊剖腹探查术。术中发现肿瘤位于回盲部9例，升结肠6例，结肠肝曲4例，结肠脾曲2例，降结肠13例，乙状结肠12例，直肠10例。20例右半结肠癌均行一期切除吻合术，左半结肠癌、直肠癌一期切除吻合28例，6例切除后肠造瘘二期吻合术，2例因肿瘤盆腔广泛侵犯转移且体弱多病只能行肿瘤近端肠管单纯造瘘手术。左半结肠癌、直肠癌一期切除吻合28例均进行结肠减压灌洗，方法为：游离左半结肠，在肿瘤近端钳夹切断，将近端开放肠管外接麻醉机应用的连接管至台旁靼料袋(可避免减压时污染术野且方便实用)，切除阑尾，经阑尾残端插入气囊导尿管至盲肠，用大量生理盐水(约8000～10000 ml)灌洗肠腔，直至同体物质完全清除，流出液清亮，然后按照肿瘤根治术的原则进行切除并吻合。

2 结 果

术后出现并发症14例，其中切口感染10例，腹腔感染2例，发生吻合口瘘2例，经充分引流和营养支持后痊愈。54例患者痊愈出院，2例围手术期间因合并重度肺部感染、呼吸衰竭死亡。

3 讨 论

3.1掌握结直肠癌合并肠梗阻患者临床特点并选择正确的手术时机结直肠癌致肠梗阻是肿瘤晚期临床表现之一，因为回肓瓣的存在，常造成机械性、闭襻性的低位肠梗阻。梗阻如不能及时解除，有导致结肠缺血坏死、穿孔的危险。结肠梗阻常经过一个不完全性梗阻的过程，病史相对较长，梗阻所致的水、电解质平衡紊乱及营养不良常较严重。同时，结直肠癌并肠梗阻患者多为老年患者，常有较多的并发症，如冠心病、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、慢性肾功能不全等。发生梗阻后肠黏膜屏障受损，因结直肠内含有大量的细菌易发生菌群移位，易导致败血症或感染性休克。肠梗阻患者入院后应详细追问病史并仔细检查，尤其是老年肠梗阻患者。常规肛门指检，尽可能争取肠镜或逆行钡灌肠造影等检查确诊，尽早手术。但是部分患者年老体弱不能耐受肠镜等检查，不能确诊的患者如果经24～48 h保守治疗后，对肠梗阻治疗不见缓解或进行性加重者，亦应在积极行胃肠减压、改善心肺功能、纠正水电解质紊乱、抗感染、防治休克同时做好术前准备，尽快急诊剖腹探查手术。

3.2手术方式选择结直肠癌合并急性肠梗阻治疗原则为解除梗阻，切除肿瘤并兼顾预后[2]。但手术治疗前，因无法行术前常规肠道准备而易致腹腔感染、吻合口瘘，故术式的选择尤为重要。最满意的效果是一期切除肿瘤并肠道重建，不是所有的患者都可以达到这样的效果，应在保证患者安全的前提下，根据不同的情况选择不同的手术方式。

对于右半结肠癌合并肠梗阻，由于右半结肠内容物多为液态，术中易清理，且回肠血供好，行回肠结肠吻合术后吻合口瘘的发生率低，因此右半结肠癌合并肠梗阻在肿瘤切除后进行一期吻合术，对此学者们已取得了共识。国内文献[3]报道右半结肠癌合并梗阻的一期切除吻合率已达80%以上。所以只要患者伞身情况可，能耐受根治手术，肿瘤可以切除，都可以考虑行一期切除吻合，以提高患者生活质量。本组病例中20例右半结肠癌合并肠梗阻患者均给予行一期切除吻合，未发生吻合口瘘。

目前对于左半结肠癌梗阻行一期切除吻合还是分期手术观点尚未统一，出于安全性的考虑，以前对梗阻性左半结肠癌患者大部分行分期手术，但分期手术住院时间长，患者经济压力大，且要忍受再次手术的痛苦，更有甚者易引起肿瘤的转移，失去根治的机会。随着外科技术和围手术期处理的进步，使手术变得比较安全，多倾向于一期切除吻合。张明祥[4]报道右半结肠和左半结肠癌性梗阻行一期切除吻合同样具有安令性。有研究表明[5]，即使是在腹膜炎存在的情况下，结直肠癌合并梗阻行结肠切除吻合术依旧是安全的，并不增加吻合口瘘的发生率。左半结肠一期切除加一期吻合者与传统的Hartmann手术相比，并发症与病死率无明显差异，前者的生活质量明显高于后者，且比二期手术安全[6]。因此左半结肠癌梗阻理想手术是一期根治性切除吻合，但一期切除吻合因肠管扩张、结肠壁薄、血供差，存在并发吻合口漏的风险，发生吻合口漏的概率约5%～l0%。因此，一些肠壁血运较差、水肿明显、全身情况很差、各种合并症很严重，估计一期切除吻合有极大风险时，则应分期手术。本组36例左半结肠癌和直肠癌一期切除吻合28例，6例切除后肠造瘘二期吻合术，2例因肿瘤盆腔广泛侵犯转移且体弱多病只能行肿瘤近端肠管单纯造瘘手术。一期切除吻合28例中有2例出现吻合口瘘，是因为高龄、糖尿病、营养不良等因素造成，通过早期发现、禁食、保持局部通畅引流、静脉营养支持、控制血糖及抗感染等处理后瘘愈合出院。

对于一期手术切除吻合时一定要做到“上要空、口要松、下要通，并将引流管放过危险期”[8]。还有术中肠道清洁灌洗、术后腹腔冲洗并放置引流对于预防吻合口瘘、腹腔感染至关重要。本组左半结肠癌、直肠癌一期切除吻合病例均进行结肠减压灌洗，取得良好效果。

3.3重视围手术期处理：结直肠癌致急性肠梗阻是一慢性消耗过程，常合并水电解质紊乱、酸碱平衡失调和营养不良，且结直肠癌合并肠梗阻多为中老年患者，常有较多的并发症，如冠心病、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、慢性肾功能不全等，手术耐受力差，手术风险增加。因此，术前重点应对并发症作出风险性评估和治疗策略，纠正异常生理指标，改善主要脏器功能，使生命器官在围手术期保持较佳功能状态[9]。因结直肠癌致急性肠梗阻需急诊手术，这就要求术前在尽可能短的时间内，详细检查明确重要脏器功能状态，并及时对症处理使其达到或者接近手术的要求。对异常生理指标给予纠正和补充，有心肺肾功能不全者应改善其功能，有糖尿病者应适当控制血糖水平，改善糖代谢紊乱，血糖升高可导致高渗性昏迷和酮症酸中毒，同时易引起感染和吻合口瘘。本组2例一期切除吻合术后发生吻合口瘘，均为高龄糖尿病患者，吻合口瘘的发生考虑与同手术期血糖控制不良等有关。因此，术前要改善糖代谢紊乱，有学者[10]主张把血糖控制在9 mmol/L以内，尿糖<++，术后给予胰岛素，并密切监测血糖和尿糖变化。

综上所述，外科治疗是结直肠癌合并梗阻的丰要治疗手段，选择正确的手术时机和合理个体化手术方式、重视同手术期处理，可达到满意的疗效。

[1] 李非，张忠涛，张在兴．普通外科临床常见疑难问题及对策 [M].北京：清华大学出版社，2008：249-252.

[2] 郁宝铭.左半结肠癌急性肠梗阻的术式选择[J].临床外科杂志，2007，8(2)：73-75.

[3] TSUGAWA K，KOYANAGI N，JlASttlZIME M，et al，Fherapeutic strategy of emergency surgery tot colon cancer in 71 patientsovel 70 years of age in Japan [J].H patogastmentemlogy，2005，9(44)：393-398．

[4] 张明祥.老年结肠癌性梗阻诊治体会[J].中国普通外科杂志，2011，13(5)：398-399.

[5] INGIl l H，DE M4N B M，I．MME R M，el al.Cohmicanastomotic strength and maliix metalloproteinase activeity in an experimental model of bacterial periloniliss[J].Br J Surg，2007，90(8)：981.

[6] DE AGUIl，AR NASCIMEN’J.To M Compa rison between resection and primary anastomosis andslaged resection ln ohslmcling adenocarcinoma ol the left colon[J].Arq C-astrmmlreol，2004，39(4)：240-245.

[7] 孙雨，张静，穆殿超，等.结肠癌并急性肠梗阻的外科治疗：附129例临床分析[J].中国现代手术学杂志，2010，9(3)：207-209.

[8] 汪建平，舟远志，董文广.结肠癌并急性结肠梗阻的外科处理：附225例临床分析[J].中国胃肠外科杂志，2009，2(2)：79-81.

[9] PARK U C，CHUN S，KIN K R，et al.Single slage procedure with intraoperative co〗onoscopy and cohmic irrigateion in patienls with obslmeting left sided colonic cancer[J].Int J Colorectal Dis，2007，19(5)：487-492.

[10] 刘栋才，周建平，袁联史，等.高龄梗阻性结肠癌的外科治疗和围手术期处理：附112例报告[J].临床外科杂志，2011，16(3)：182-183.