探讨临床药师参与颅脑术后患者发热会诊临床药学思维

朱美红

0 引言

颅脑手术是神经外科常用的手术方式，各种脑肿瘤、脑外伤，部分脑出血等都需要采用手术治疗。发热症状在颅脑手术后的发生率较高，大多医师会首先考虑颅内感染，给予抗感染治疗，这样极易导致抗感染药物的滥用，同时也加重患者经济负担。因此，临床药师作为临床治疗团队中的一员，需要转变自己思维模式，建立治疗效果和结果的临床药学思维，才能针对患者的具体情况制订个体化的治疗方案，解决药物与治疗中出现的问题，促进临床安全合理用药。

1 建立临床医学思维，鉴别发热原因

颅脑术后发热分为感染性发热和非感染性发热，感染性发热主要是切口引起的颅内感染或(和)肺部感染；非感染性发热原因主要是以皮下积液、脑脊液漏、中枢性发热、药物热较多。针对不同的发热原因，治疗方案亦有所区别。因此，临床药师在参与会诊时需要与临床医生沟通，明确发热的原因，才能制订合理的治疗方案。

2 针对不同发热原因，制订治疗方案

2.1 感染性发热

2.1.1 颅内感染引起发热 颅内感染是引起发热最严重的术后并发症，其治疗困难，预后差，死亡率高。导致颅内感染的原因主要包括开颅术后、外引流术后、颅脑损伤、CSF耳鼻漏等[1]，大多数感染非单一因素引起，还可能由于卧床、创伤或机体的应激反应等引起机体抵抗力明显下降，而加剧感染的可能性。因此，对预防颅脑术后感染，首先要从术前预防做起，加强管理，才能减少患者术后感染几率。对于贯通伤、异物、伤口暴露时间长、手术时间长或污染重等高危因素存在的手术，应在术前0.5 h或麻醉前给予一代、二代头孢霉素或头孢曲松进行预防性用药，对防止切口感染及深部感染有重要意义。颅脑清洁手术前，无论是否预防性应用抗感染药物，均可能出现感染，应引起临床药师特别关注。体温监测可作为早期诊断颅内感染的有效指征，临床主要表现为术后3 d患者体温仍未下降或体温下降后又突然上升，提示感染的可能性。对可能感染的患者，应进行脑脊液实验室分析并培养，根据培养结果选择抗感染药物。深部感染以革兰阳性菌为主，特别是金黄色葡萄球菌，在培养无结果前，可经验治疗性应用万古霉素抗感染治疗。万古霉素可透过血脑屏障，脑膜有炎症时，可在脑脊液中达到有效治疗浓度[2]，对怀疑有混合感染时，可加三代头孢霉素(如头孢他啶)抗感染治疗。三代头孢类抗感染药物对治疗颅内感染具有良好效果，在经验治疗3 d后仍无改善时，可应用美罗培南抗感染治疗。有培养结果后，应根据培养结果调整抗菌药物。如：1例35岁患者，脑外伤入院，行颞骨修补术，术中以头孢呋辛预防用药，术后第3天出现发热，体温39.5 ℃，以夜间发热重，14∶00～22∶00体温为低，白细胞升高，C反应蛋白稍高，其他无异常，用头孢他啶、左氧氧沙星联合抗感染治疗，疗效不佳。请临床药师会诊。临床药师观察体温变化，认同临床医生诊断，感染可能性大。临床药师分析认为，颅脑手术感染以阳性菌为多，而在治疗过程中，预防性应用抗菌药物虽选用头孢呋辛，但只有1剂，且患者为开放性颅脑外伤，手术时间过长(达5 h)，在术后第3天患者出现发热后，皆以抗阴性菌为主抗感染药物治疗，故临床药师建议取脑脊液检验并进行培养，同时建议应用万古霉素抗感染治疗。患者2 d后体温恢复正常。需要注意的是：随着患者病情的好转，血脑屏障逐渐恢复，药物透过血脑屏障的浓度会有所降低，所以即使患者病情有所好转，药物也不能减量使用[3]。

2.1.2 肺部感染 颅脑术后或颅脑创伤患者一般均要及时应用呼吸机以维持呼吸，呼吸机相关性肺炎是颅脑术后发热的另一个主要原因，此类感染大多为院内感染，可应用三代头孢霉素抗感染治疗。

2.2 非感染性发热 临床药师在参与颅脑术后发热患者会诊时，也需要特别关注非感染性发热原因，主要是以皮下积液、脑脊液漏、中枢性发热、药物热为多。中枢性发热在颅脑术后发热诊断中易被延误，因此，其鉴别诊断是不可缺少的。中枢性发热一般于术后第3天出现，3周后渐趋于正常，但体温不稳定，可直线上升或下降，高达40～41 ℃，持续高热数小时至数天，躯干温度高，肢体温度次之，皮肤干冷、四肢发凉。一般不伴有随体温升高而出现的脉搏和呼吸增快，此种发热应用抗生素及解热药无效[4]，可进行物理降温治疗。如1例患者，小脑胶质瘤术后1 d出现发热，最高在39 ℃以上，应用激素的效果不佳。医师疑诊为颅内感染，使用万古霉素及哌拉西林舒巴坦联合抗感染治疗，疗效仍然不佳，请临床药师会诊。临床药师在会诊中，分析发热特点及脑脊液实验数据，未发现感染表现，且应用激素及抗感染治疗效果差，治疗过程中应用解热药效果差，建议复查头颅核磁共振。头颅核磁共振结果提示有枕部皮下积液。与临床医生商讨后，临床药师建议置管持续引流及局部加压包扎，并取引流液进行实验室培养，结果无菌生长，建议停用抗感染治疗，继续引流加压包扎，同时注意加强引流管无菌管理，严格无菌操作[5]。患者经过3周的治疗，痊愈出院。

药物热也是不易引起临床医生注意的发热原因，常常产生漏诊，因此，临床药师在会诊时应特别关注。对于发热时间大多在白天，体温呈弛张热或稽留热，夜间下降至正常，精神状态良好，应结合临床症状及实验室结果(如嗜酸性中性细胞、C反应蛋白等)综合分析可以确诊。如：1例66岁女性患者，因颅外伤行颅修补术，术后应用激素、甘露醇脱水消肿等对症处理。术后3 d出现发热，体温为39.2 ℃，脑脊液分析为颅内感染性可能，应用万古霉素抗感染治疗，发热症状有所改善，但应用10 d体温仍不能恢复正常，一直在38 ℃左右，请临床药师会诊。临床药师分析，患者术后3 d后发热，应用万古霉素抗感染治疗8 d后，复检脑脊液无异常，体温于14时左右较高，22时后趋于正常，考虑为药物热可能，建议停用所有药物治疗。第2天体温恢复正常。

3 讨论

颅脑术后发热往往是由多种因素引起的，许多因素重叠在一起，临床表现没有明显规律。也可能出现某种原因引起的发热刚缓解，又出现其他原因或非手术部位感染引起的发热。部分原因引起的发热具有自限性，如手术创伤、中枢性发热等，可以在治疗过程中得以缓解或自愈。因此，临床药师在会诊时，需要与临床医生密切配合，明确诊断，分析发热原因，首先排除感染可能后，对不同发热原因给予相应的预防和处理，不能一出现发热症状就给予大量抗感染药物治疗。

临床药师在参与临床会诊时，应用临床思维方式，才能提出合理的治疗方案，主要内容包括：药物选择，给药剂量、疗程，不良反应，用药教育等[6]，指导临床用药，这样才能真正建立治疗结果与效果的临床药学思维模式。

参考文献：

[1] 沈伟锋,王雪新,王洪正,等.神经外科术后颅内感染的治疗方法分析[J].中外医疗,2009,9:10-11.

[2] 廖艺,曾嵘,韦宁,等.脑室造瘘术后颅内感染的药学监护[J].中国新药杂志,2009,18(16):1581-1583.

[3] 危华玲.开颅术后颅内感染的药学监护探讨[J].中国药房,2010,21(18):1727-1728.

[4] 任汉学.临床药师参与发热患者会诊1例[J].中国药房,2011,22(14):1343-1344.

[5] Conen A,Walti LN,Merlo A,et al.Characteristics and treatment outcome of cerebrospinal fluid shunt associated infections in adults:a retrospective analysis over an 11 year period[J].Clin Infect Dis,2008,47(1):73-82.

[6] 覃燕玲.临床药师对1例开颅术后颅内感染患者实施药学监护的体会[J].中国药房,2011,22(30):2878-2880.