静脉溶栓治疗急性脑梗死的用药分析和药学监护

杨春琳，金建波

0 引言

急性脑梗死是基层医院的常见病，起病急，致残和致死率高。在急性脑梗死患者中，早期尽快使闭塞的脑血管再通，恢复缺血脑组织的血流供给，减少脑组织坏死，具有重要意义。溶栓治疗是一种快捷、准确、有效的治疗手段，但可能带来溶栓后血管再闭塞等并发症，影响治疗效果[1]。本文报道临床药师对1例使用阿替普酶(rtPA)静脉溶栓治疗后的患者进行治疗药物选择、用药剂量调整及疗程控制等方面的个体化干预，取得了满意的效果，为临床药师参与临床急性脑梗死个体化救治，开展药学监护提供参考。

1 病例资料

患者，男，60岁，因“右侧肢体活动障碍2 h”于2013年2月13日0点20分从下级医院转至我院急诊。入院后查体：体温36.1 ℃，呼吸18次/min，脉搏86次/min，血压146/84 mmHg。意识清，运动性失语，两瞳孔等大等圆，直径0.3 cm，对光反射灵敏，右侧鼻唇沟稍变浅，口角左歪，伸舌右偏，颈软，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。查患者右上下肢肌力0级，左上下肢肌力5级，右巴氏征(+)，左巴氏征(-)。定性诊断：该例老年患者，突发起病，考虑急性脑血管病可能性大，右侧肢体活动障碍，运动性失语，右巴氏征(+)，考虑脑梗死。定位诊断：左侧大脑中动脉供血区。患者既往无肝炎、肺结核等传染性疾病，无糖尿病等慢性疾病史，无心脑血管、肺、肝、肾、内分泌系统等重要脏器疾病史，无某种药物长期应用史。入院后给予阿替普酶针(Recombinant tissue plasminogen activator，rt-PA)静脉溶栓治疗，次日复查头颅CT左侧额颞叶、基底节区脑梗死，未见明显出血病灶，患者右侧上肢肌力恢复至2级，右侧下肢肌力恢复至3级，2周后右侧上肢肌力恢复至4级，右侧下肢肌力恢复至5级。并于2013年3月15日好转出院。

2 药物治疗过程

2月13日1点4分，给予注射用阿替普酶针6 mg，缓慢静脉注射(1 min)，剩余60 mg rt-PA微泵泵入，1 h结束。24 h后，复查头颅CT无明显颅内出血症状，口服阿司匹林肠溶片0.2 g qd抗血小板治疗；同时采用甘油果糖氯化钠脱水降颅内压等常规治疗。

3 药学监护点

3.1 急性脑梗死溶栓药物时间窗及溶栓疗效 急性脑梗死早期快速、有效的治疗策略为溶栓治疗。早期溶栓治疗能使闭塞血管即刻再通，迅速恢复血流，尽可能缩小梗死面积，挽救半暗带区的脑组织。目前常见的抗栓药物包括尿激酶、链激酶、rt-PA等。其中，rt-PA是近年来新开发的一种血栓溶解药，能选择性激活纤溶酶原，发挥强大的血栓溶解作用，促进血流恢复，恢复神经功能，在临床急性脑梗死静脉溶栓的急救中得到广泛应用[2-3]。但对于适合rt-PA溶栓的患者，其治疗获益有时间依赖性。最近有临床试验研究[4]和ASA缺血性卒中指南中指出，该方案适合能在卒中后4.5 h内用药的患者，超过该治疗窗有增加颅内出血的风险[5]。

本例患者入院时右侧肢体活动障碍仅2 h。头颅CT检查排除脑出血。查凝血功能：TT 17.3 s，PT 13.1 s，APTT 30.1 s，INR 1.01，FIB 2.49 g/L；血常规示：血小板计数233×109/L，血小板平均体积10.7 fl，血小板压积0.25%，血小板平均分布宽度12.1%↓；血脂水平：总胆固醇3.8 mmol/L，三酰甘油0.38 mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.34 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇1.97 mmol/L，均无明显异常。询问患者家属：该患者无血液性疾病，近期无使用抗凝剂等情况，符合2013年ASA缺血性卒中的早期治疗指南中的溶栓治疗指征，且优先考虑rt-PA。因此，拟给予注射用rt-PA 6 mg(患者体重73.5 kg)缓慢静脉注射(1 min)，剩余60 mg rt-PA微泵泵入1 h结束。溶栓期间患者无头痛、恶心、呕吐等症状发生。

溶栓后24 h，患者肌力明显改善，右侧上肢肌力由0级上升到2级，右侧下肢肌力由0级上升到3级，皮肤无明显出血点。复查凝血功能：TT 17.4 s，PT 12.8 s，APTT 30.0 s，INR 0.98，FIB 2.59 g/L，均无明显改变。复查头颅CT也显示溶栓前后无颅内出血迹象，表明rt-PA在3 h内溶栓治疗是安全的，与国外报道一致[6]。治疗后第2 天，患者右侧上肢肌力3级，右侧下肢肌力4级。出院时，患者右侧上肢肌力4级，右侧下肢肌力5级，表明该患者经静脉溶栓治疗预后良好。

3.2 阿司匹林给药方案 由于rt-PA的半衰期短(8 min)，溶栓后可能会引起血管再闭塞并发症(发生率10%～20%)，进一步恶化神经功能。因此，溶栓治疗后，必要时需加用阿司匹林等抗血小板药物来预防血管再闭塞，此方法的疗效已被国际卒中试验所证实并得到肯定[7]，能有效减少脑梗死患者的复发率和病死率。针对本病例，临床药师与医师交流：患者溶栓治疗超过24 h，且头颅CT复查示颅脑无出血，凝血功能无异常。但目前患者吞咽困难，不能口服。药师建议给予患者阿司匹林肠溶片200 mg qd，碾碎后鼻饲预防血管再闭塞，并加用泮托拉唑针40 mg ivgtt qd抑酸治疗。

用药分析：选用阿司匹林作为脑梗死的二级预防理由：AHA/ASA、《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》均推荐阿司匹林等抗血小板药物进行二级预防；其次，对于阿司匹林的预防剂量要求，脑梗死急性期阿司匹林给药方案为150～325 mg/d，一般疗程至少为2周，2 周后可按照二级预防进行抗栓治疗，剂量改为50～150 mg/d。

临床药师嘱咐护士：在用药过程中，时刻监护患者出血情况，一旦患者血象、凝血功能指标出现异常，立即停药，并立即告知医师、药师，进行恰当的处理，确保患者用药安全有效。治疗后23 d，患者病情稳定，肢体功能恢复显著，右侧上肢肌力恢复至4级，右侧下肢肌力恢复至5级，药师建议下调阿司匹林每日剂量至100 mg。治疗后24 d，复查血常规示：血小板计数245×109/L，血小板平均体积10.7 fl，血小板压积0.26%，血小板平均分布宽度11.5%↓，几乎无异常变化。复查凝血功能：TT 16.0 s，PT 13.0 s，APTT 27.5 s，INR 1.00，FIB 3.0 g/L，无异常。但头颅CT复查示，左侧基底节区梗死合并出血，考虑可能与阿司匹林有关，医生与药师均提出应先暂停阿司匹林，保守治疗，并密切观察病情发展。分析出血原因：该患者为老年患者，可能是当阿司匹林剂量>100 mg时，增加了出血事件发生的危险[8]。

停用阿司匹林4 d后，复查患者头颅CT示：左侧基底节区出血有吸收，表明患者症状有改善。临床药师建议医生继续口服阿司匹林100 mg/d抗血小板治疗，控制脑梗死后的危险因素，同时加强用药监护，监测凝血指标。理由：根据《2013年抗血小板治疗中国专家共识》，缺血性卒中/TIA后，如果无禁忌证，应该长期使用抗血小板药物，Ⅰ类推荐，A级证据；非心源性栓塞的缺血性卒中/TIA患者，为减少卒中复发或其他血管事件的风险，建议使用抗血小板药物，而不能用其他任何药物替代，Ⅰ类推荐，A级证据；患者虽为高危患者(年龄>50岁)，但根据头颅CT复查的结果，患者出血程度较轻，且停药4 d后患者出血已吸收，遂考虑继续应用抗血小板药物预防脑梗死。

3.3 甘油果糖氯化钠给药方案 严重脑水肿和颅内压增高是急性重症脑梗死的常见并发症，是死亡的主要原因之一。因此，脑梗死急性期治疗的关键是控制颅内压，防止脑疝形成。本例患者入院后，头颅MRI+MRA+DWI(左侧额颞叶及基底节区梗死)及MRA(左侧大脑前动脉部分信号缺失)示：患者脑梗死面积较大。而大面积脑梗死往往伴有颅内压增高的并发症，如处理不当，往往会诱发脑疝的形成，导致病变脑组织功能进一步恶化，影响患者的病情恢复。

临床药师与医师交流：目前临床控制颅内压的常用药物为甘露醇、甘油果糖等。其中甘露醇主要作用是脱水和利尿，是治疗脑水肿、降低颅内压等的常用首选制剂[9]，但甘露醇对局部静脉及周围组织可造成伤害，而患者为脑梗死急性起病，故不推荐使用该药。与甘露醇疗效相当的另一种药物-甘油果糖氯化钠[10]，其优点是代谢过程不需要胰岛素，适用于糖尿病患者；不引起水电解质紊乱，可长期使用；作用持续时间较长而温和，无反跳现象，尤其适用于心、肾功能不全者或慎用甘露醇的患者。此外，其并发症少于甘露醇。药师建议采用甘油果糖氯化钠250 mL 2次/d，控制颅内压。理由：该患者脑梗死急性起病，易引起出血；患者发生急性脑梗死后，血糖(9.46 mmol/L)过高，表现为应激性血糖增加。因此，建议优先考虑甘油果糖氯化钠。临床医生予以采纳。连续降颅内压后9 d，患者病情好转，无头晕、头痛，可下床站立，并在他人搀扶下慢步行走，遂下调甘油果糖氯化钠注射液剂量为250 mL 1次/d，同时密切观察患者临床表现。3月3日，患者病情稳定，停用甘油果糖氯化钠注射液。此外，相关检查无明显异常，表明甘油果糖在脱水治疗显效的同时，对水电解质、肝肾功能几乎无影响。

4 结语

通过本例临床药师参与脑梗死患者的诊疗分析，说明医护人员与药师的紧密合作，有利于急性脑梗死的成功救治。临床药师从循证药学的角度了解患者病情和用药史，能更好地协助医生制订用药治疗方案，为患者实施个体化用药指导方案，减少药物不良反应发生，促进临床合理用药，保障用药安全有效。

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