侧俯卧位和俯卧位胸腔镜食管癌切除术应用对比分析

侯予龙，郭 伟，杨志健，赵建强

(1南京医科大学附属淮安第一医院，江苏淮安223300;2江苏省人民医院)

近年来，随着微创经验的积累和器械的改进，一些切除食管癌的微创方法［1～8］不断的被应用于临床，选择哪种方法，在某种程度上取决于个人的选择。本研究比较侧俯卧位与俯卧位胸腔镜治疗食管癌的效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2010年2月～2012年2月在南京医科大学附属淮安一院胸心外科接受侧俯卧位和俯卧位胸腔镜治疗食管癌患者的临床资料，手术均由同一组医师完成。病例选择标准:①术前经纤维内镜行组织病理学检查明确病理诊断;②术前均行颈部彩超、超声内镜及胸腹部CT等检查确定临床分期在T3N1M0以下;③既往无开胸开腹手术史、无胸膜炎或慢阻肺病史。其中，采用侧俯卧位者21例(侧俯卧位组)，男11例、女10例，年龄(63.1 ±9.4)岁;俯卧位者33 例(俯卧位组)，男 18例、女15例，年龄(65.1±7.6)岁。两组一般资料具有可比性(P均＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 ①侧俯卧位组:患者全身诱导麻醉，置入双腔气管插管后，改侧俯卧位;胸部垫高，右上臂悬吊于麻醉架上，身体前倾40°，建立人工气胸(CO2压力为8 mmHg)。术者站在患者右侧，一助位于主刀左侧，器械护士站在一助左侧。于腋中线第6肋间处置入胸腔镜，右肩胛下角外第6肋间、第9肋间偏前和右腋中线第4肋间为操作孔。沿食管纵行切开纵隔胸膜，探查确定肿瘤无明显外侵后，切开覆盖食管的纵隔胸膜，沿着气管和降主动脉周围环形分离食管;先分离下段食管，从心包和降主动脉分离出所有的脂肪组织，显露食管与周围组织间疏松间隙，用超声刀或电分离钩作钝性和锐性交替分离。切开奇静脉弓上、下的纵隔胸膜，使奇静脉弓尽可能充分游离，用Hemo-o-lok双重钳夹后切断奇静脉弓。沿外科平面继续向上分离食管至胸廓入口，向下至食管裂孔，游离全胸段食管。清扫食管旁、隆凸下、气管旁及左右喉返神经链旁淋巴结。冲洗胸腔，彻底止血，膨肺确认无漏气后拔除胸腔镜，在右第6肋间放置28 F胸腔引流管，缝合其余切口，恢复双侧肺通气。将患者调整为平卧位，在脐下缘处刺入气腹针，充气并维持压力在13 mmHg。于脐孔下缘穿刺留置直径10 mm套管作为观察孔，右侧腋前线肋缘下2 cm置入Trocar为主操作孔，右锁骨中线平脐上2 cm置入Trocar为牵引孔，左侧对应处置入Trocar作牵引孔，剑突下置入Trocar作牵引孔，暴露肝脏。使用超声刀沿大网膜游离胃，注意保护胃右和胃网膜右动脉弓，清扫胃周、贲门、胃左血管旁淋巴结，用Hemo-o-lok夹分别钳夹胃左动静脉后切断，做剑突下小切口，在腹腔外建管状胃，于贲门下离断胃底行食管次全切除，于胃底处缝线牵引，扩大膈肌食管裂孔至5 cm左右。左侧颈部游离食管，将管胃上提至颈部完成胃食管吻合。②俯卧位组:患者全身诱导麻醉，置入双腔气管插管后，改俯卧位，胸部和骨盆垫高，避免腹部受压，影响呼吸，双上臂前抬置于头两侧，建立人工气胸(CO2压力为8 mm-Hg)。术者站在患者右侧，器械护士站在患者右下方。于右肩胛下角线第7肋间处置入胸腔镜，右肩胛下角线第5肋间和第8肋间为主要操作孔。余手术步骤同侧俯卧位组。

1.2.2 统计学方法 采用SPSS16.0统计软件。计量资料比较用独立样本t检验，计数资料用Fisher精确概率法检验。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组顺利完成手术，标本上下切缘均未见肿瘤浸润。侧俯卧位组手术时间(227±53.2)min，术中出血量(115±61.5)mL，术后引流量(470±93.4)mL，引流管放置时间(2.7 ±0.6)d，淋巴结清扫数量(19±7.6)枚，住院时间(14.1 ±4.9)d。俯卧位组分别为(230 ±47.7)min、(120 ±26.8)mL、(490 ±110.9)mL、(2.9 ± 0.4)d、(18 ± 6.4)枚、(14.6 ±3.3)d，P 均 ＞0.05。

两组无围手术期死亡。侧俯卧位组出现术后并发症5例(喉返神经损伤2例，肺部感染2例，吻合口瘘1例)，俯卧位组8例(肺部感染3例，功能性胃梗阻1例，乳糜胸2例，喉返神经损伤1例，吻合口瘘1 例)，P ＞0.05。

侧俯卧位组、俯卧位组术后分别随访时间为10.2(2～19)、13.2(5～21)个月，其间均无死亡病例。

3 讨论

目前，对没有区域淋巴结转移的食管癌患者，食管癌根治术仍是最理想的治疗方法［9，10］。根据文献报道，在有经验的医学中心食管癌手术的围手术期死亡率为3%～5%，5年存活率至少35%～40%［11］。与常规开胸手术相比，胸腔镜食管癌根治术由于具有许多优点［12，13］，正逐渐替代一部分开胸手术。腔镜下切除食管的传统体位是左侧卧位。由于左侧卧位时肺组织下坠常影响肺的游离，术中需要助手牵拉肺组织;食管位于后纵隔的最低点，术中积血也会积聚于此，不利于食管的显露和游离;另外，术中长时间牵拉和压迫肺组织容易造成肺的损伤。因此，一些学者［1～3］选取俯卧位进行食管切除术。因俯卧位在肿瘤或出血原因需中转开胸时，存在无法完成手术而必须再次更换体位的缺点，影响了该方法的应用。侧俯卧位既结合了左侧卧位和俯卧位的优点，而且在紧急中转开胸时改变体位方便。最近一些学者尝试在侧俯卧位下行腔镜食管癌根治术，但未形成系统的研究。

本研究发现，侧俯卧位和俯卧位下胸腔镜手术在手术时间、淋巴结清扫数量、术中出血量、术后引流量、引流管放置时间、住院时间、并发症发生率、随访期间病死率等方面差异无统计学意义(P均＞0.05)，证实采取侧俯卧位行胸腔镜食管切除手术是可行的。我们认为，患者术中采取侧俯卧位或俯卧位时，由于重力作用，心肺等组织下坠，降主动脉和心肺间隙增宽，能够更好地显露纵隔间隙，更有利于食管和周围组织及淋巴结的清扫;同时，由于避免了术中对肺组织的牵拉和挤压，减少了肺损伤的发生;此外，由于重力的作用，少量的出血会积聚到胸腔下方，减少了术中吸引器的使用，保证了手术的连续性，缩短了手术时间。但俯卧位时具有不便麻醉医生对呼吸道的管理及术中需要中转开胸不能迅速地改变体位等缺点，而术中大出血时不能及时中转开胸有可能是致命性的。可能与手术例数较少有关，本研究术中无必须中转开胸的情况。俯卧位食管切除术时，如果患者由于肿瘤或出血原因需要中转开胸，因俯卧位无法完成而必须再次更换体位进行手术;而侧俯卧位既具有俯卧位下清晰显露纵隔间隙的优点又具有中转开胸时能够更迅速的改变体位的优势，是更值得选择的手术方法。

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