产超广谱β-内酰胺酶大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对头孢吡肟的敏感性分析

陈风军

(1山东大学齐鲁医院，济南250000;2淄博矿业集团有限责任公司中心医院)

2011年中国细菌耐药性监测网数据显示，大肠埃希菌与肺炎克雷伯菌临床分离率占革兰阴性菌之首［1］。超广谱 β-内酰胺酶(ESBL)于 1983年在德国首次从肺克雷伯杆菌中分离得到，其产酶菌株以肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌为代表［2］。ESBL是由质粒介导的耐药性酶，能水解包括第三代头孢菌素、单环β内酰胺类抗生素、第四代头孢菌素等含1个氧亚氨基基团侧链的β内酰胺类抗生素，可被β-内酰胺酶抑制剂等抑制［3］。目前，产ESBL细菌已成为医院感染的重要病原菌，其对抗菌药物的耐药性日趋严重［4］。关于ESBL的肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌的研究大多只针对第三代头孢及其他类抗生素，对第四代头孢的具体研究少见。本研究分析淄川地区临床分离的产ESBL的肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌对第四代注射用头孢菌素头孢吡肟的敏感性。现报告如下。

1 材料与方法

1.1 菌株来源 收集山东大学齐鲁医院自2013年8月～2014年3月临床送检各种标本分离得到肺炎克雷伯菌311株、大肠埃希菌214株。质控菌株:大场埃希菌ATCC 25922和铜绿假单胞菌ATCC 27853作为药敏试验质量控制菌株，大场埃希菌ATCC25922和肺炎克雷伯ATCC70063分别作为ESBL纸片筛选和确证试验的阴性和阳性对照菌株。

1.2 试剂与仪器 MH琼脂平板、药敏纸片:头孢噻肟、头孢噻肟/克拉维酸、头孢他啶、头孢他啶/克拉维酸为英国Oxoid公司生产。细菌鉴定和药敏试验使用法国为生物梅里埃公司的Vitek-compact全自动微生物分析系统，上机卡片类型为 GN和GN16。

1.3 细菌鉴定及药敏试验 使用Vitek-compact全自动微生物分析系统对可疑菌株进行鉴定，并在同一时间用肉汤微量稀释法做药敏试验，采用最小抑菌浓度(MIC)法评价敏感性。

1.4 ESBL菌株的筛选与确认 采用K-B纸片扩散法对疑似产ESBL的菌株进行初筛和确证试验，同时用肉汤微量稀释法进行确证试验。结果判读按2012年美国临床实验室标准化协会M100-S22文件推荐的标准。纸片扩散法:任何一个在加克拉维酸后，抑菌圈直径增加≥5 mm时，即为产ESBL。肉汤微量稀释法:与克拉维酸联合的药物MIC相对单独药物MIC减低≥3个倍比稀释度时，可判定为产ESBL。两种方法同时进行。

1.5 统计学方法 采用SPSS13.0统计软件。计数资料比较采用χ2检验。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

肺炎克雷伯菌311株中，对头孢吡肟敏感304株(97.75%)，ESBL 阳性的 73 株中有 66 株(90.41%)对头孢吡肟敏感，P＜0.01。大肠埃希菌214株中，对头孢吡肟敏感120株(56.07%)，ESBL阳性的143株中对头孢吡肟敏感58株(40.56%)，P ＜0.01。各月份ESBL阳性肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌构成比，见表1。各月份ESBL阳性肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌对头孢吡肟的敏感性分析，见表2。

表1 各月份ESBL阳性肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌构成比

表2 各月份ESBL阳性肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌对头孢吡肟的敏感性分析(%)

3 讨论

随着广泛使用第三代头孢菌素等ESBL药物，临床检出的肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌ESBL的阳性率不断上升［5，6］。产生的ESBL主要分为CTX-M、TEM、SHV、OXA和其他类等5种。目前，CTX-M型ESBL为世界范围内流行的主要型别，其按核苷酸序列亲缘性分为5 组，即 CTX-M-1、2、8、9、25/26;基因型已超过80种，其中CTX-M-1和CTX-M-9组最为常见，分别有31种和32种基因亚型［7］。ESBL可水解广谱头孢菌素类药物致其失活，并且因为质粒介导，可以通过结合、转化和转导等形式，使耐药基因传递扩散在不同细菌中而导致耐药细菌的广泛传播。这种细菌不但对青霉素类及第一代、二代、三代头孢菌素类、氨曲南耐药，并且对第四代头孢表现出较高的耐药性。药敏折点是体内PK-PD值和MIC有机结合，考虑了不同的耐药机制及血和无菌体液中抗生素浓度的分布、蛋白结合率、半衰期、药物后效应等。MIC值测定方法反映药敏情况更为准确可靠，是所有耐药检测努力的方向，本研究采用此方法。

本研究结果表明，本地区肺炎克雷伯菌对头孢吡肟的敏感率与ESBL阳性肺炎克雷伯菌对头孢吡肟的敏感率尽管有差异，但其敏感率都较高;就每个月而言，肺炎克雷伯菌对头孢吡肟的敏感率都为90%～100%，ESBL阳性的肺炎克雷伯菌对头孢吡肟的敏感率除2013年9月为60.00%、2014年3月为66.67%外，其余都接近90.00%或 ＞90.00%，总的统计结果与分月统计结果基本一致。由此推测，无论肺炎克雷伯菌是否为ESBL阳性菌株，临床可根据感染情况，合理应用头孢吡肟对抗肺炎克雷伯菌。大肠埃希菌对头孢吡肟的敏感率与ESBL阳性的大肠埃希菌对头孢吡肟的敏感率有差异，且敏感率均较低。对各个月的统计结果表明，大肠埃希菌对头孢吡肟的敏感率除2014年3月为41.67%、2013年9月为84.00%，其余均为50.00%～70.00%;ESBL阳性的大肠埃希菌对头孢吡肟的敏感率除2013年9月为 69.23%、2014年 2月为 14.29%，其余均为30.00%～50.00%;总的统计结果与分月统计结果基本一致。根据《抗菌药物临床应用管理办法》(卫生部令第84号)规定，主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应当慎重经验用药;抗生素对细菌耐药性超过50%，应当参照药敏试验结果选用。临床对于大肠埃希菌，尤其是ESBL阳性菌株要严格按照药敏结果合理使用头孢吡肟，切不可经验性大量使用第三代头孢及广谱抗生素，防止诱导耐药性的进一步增加，最大限度地降低病原菌对人类的威胁。

［1］胡付品，朱德妹，汪复，等.2011年中国CHINET细菌耐药性检测［J］.中国感染与化疗杂志，2012，12(5):321-329.

［2］张徽.产ESBL大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌的耐药性分析［J］.检验医学与临床，2012，9(3):346-347.

［3］应春妹，何澄，汪雅萍，等.奇异变形杆菌产超广谱β内酰胺酶基因检测［J］.中国感染与化疗杂志，2009，9(5):343-346.

［4］赵德军，胡昭宇，付纬婵，等.112例产超广谱β内酰胺酶细菌感染病例分析［J］.中华医院感染学杂志，2011，21(23):4982-4983.

［5］倪宗瓒.卫生统计学［M］.4版.北京:人民卫生出版社，2002:84-89.

［6］张丽华，尚谦，于庆萍.第三代头孢菌素的用量与大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌耐药性相关性分析［J］.中国药师，2006，9(3):260-262.

［7］Novais A，Comas I，Baquero F，et al.Evolutionary trajectories of beta-lactamase CTX-M-1cluster enzymes:predicting antibiotic resistance［J］.PLoS Pathog，2010，6(1):1000735.