乔成林教授治疗肾性水肿的临证经验
2014-04-05吴喜利叶冰玉刘军花
吴喜利 董 盛 安 鹏 叶冰玉 刘军花
西安交通大学第二附属医院中西医结合科(西安710004)
△陕西中医学院附属医院肾内科(咸阳712023)
乔成林教授,主任医师,硕士研究生导师,在中医、中西医结合防治肾脏疾病方面具有深厚造诣,笔者有幸跟师学习,受益匪浅,现将老师治疗肾性水肿临证经验总结如下。
水肿是过多的液体在组织间隙或体腔中积聚的病理表现,而肾性水肿是由于肾脏的功能障碍造成的机体水肿,临床上多首发于组织疏松部位,如眼睑或颜面,然后发展至足背、下肢,重时可出现胸腹水,波及全身,同时伴有其他肾病的征象,如高血压、蛋白尿、血尿等[1]。具有缠绵难愈、极易反复的特点,不少患者需长期服用利尿药物,更有部分患者虽服用利尿药物,但水肿亦难以完全消退,肾性水肿已成为困扰肾病患者和肾脏内科医生的临床问题[2-3]。现代医学认为本病病理机制比较复杂,临床西药治疗虽有一定疗效,但副作用较大,而中医药治疗凸显其优势,因此利用中医理论进行辨证施治就显得尤为重要。
1 对肾性水肿病机的认识肾性水肿是肾脏内科常见临床症状之一,因其病程不同,其发病机理亦有所不同。祖国医学认为肺失宣降,脾失运化,肾失所主是导致水肿的病理基础,属于中医“风水”、“水气”等病证的范畴。早在《素问·水热穴论》中明确指出本病“其本在肾,其末在肺。”《景岳全书·肿胀》云“凡水肿等证,乃肺脾肾三脏相干之病,盖水为至阴,故其本在肾;水化于气,故其标在肺;水唯畏土,故其制在脾。今肺虚则气不化精而化水,脾虚则土不制水而反克,肾虚则水无所主而妄行”,充分论述了水肿辨证,病位多在肺、脾、肾三脏,病机为脏腑功能失调,水不化气,湿聚而成水肿[4-5]。
我们根据长期的临床实践及老师多年的临证经验,认为该病的发病是本虚标实,阳虚是本,浊邪潴留是标,阳虚以肾阳虚为主,兼以脾阳虚;浊邪指的是水湿、瘀(血)等。脾肾阳虚,阳气不足,气不化水,而致水湿、瘀血阻滞体内,脾虚不摄,肾虚不固,则精微物质如蛋白等自小便而出。据此老师提出“温阳兼祛邪,善后重温补”的治则,临证多以益气温阳,利湿化浊为基本思路选用黄芪五苓散、真武汤、济生肾气汤、温阳化浊方等方剂进行辨证施治,充分体现了老师“治水必先化气,化气必先温通”的学术思想。
2 肾性水肿的辨证施治水湿浸渍(浸淫)型浮肿,小便短少不利,胸闷、腹胀、身重困倦、泄泻,渴不思饮,苔白腻,脉浮或浮数,为水湿内侵,脾气受困,脾阳不振,土不制水所致。方选老师自拟之温阳化气,健脾利水黄芪五苓散方(黄芪、茯苓、泽泻、猪苓、白术、桂枝、益母草、金樱子、芡实)进行加减施治。
阳虚水泛型面浮身肿,腰以下为甚,小便不利,腰酸冷痛,四肢厥冷沉重,畏寒神疲,面色微黄,舌淡体胖大,有齿痕,苔白,脉沉细,系脾阳虚则湿难运化,肾阳虚,不足化水而致。方选温阳利水之真武汤(黑附片、茯苓、白术、白芍、生姜)加金樱子、芡实、生黄芪随证施治。
值得注意的是若浮肿日久,水不化气,湿阻中焦,郁而化热,症见食纳呆滞,腰膝冷痛,舌苔黄腻,脉弦滑者(阳虚为本,湿热标实),老师多主张标本兼治,用黄芪五苓散+真武汤+三仁汤以宣畅三焦气机,温阳利水,取其“气行则水行”之意,标本同治。
典型病例 王某,男,60岁,2013年9月16日,以“胸闷伴双下肢浮肿1年余,加重5d”就诊。既往有2型糖尿病病史13年(口服二甲双胍片500mg,3次/d),有高血压病史3年(口服缬沙坦胶囊80mg,1d1次;硝苯地平缓释片20mg,1d1次),血糖及血压控制平稳。诊见:面色晦暗,倦怠乏力,颜面浮肿,双下肢浮肿,阴囊肿胀透亮,平躺胸闷,食纳、睡眠可,小便量少,大便稀软,舌质红,体胖大有齿痕,苔黄厚腻,脉沉细弱。测血压132/78mmHg;查体:慢性肾病病容,眼睑水肿,腹部膨隆,无压痛及反跳痛,双侧肾区叩击痛(+),移动性浊音(+)可疑,双下肢中度水肿。辅助检查:①生化全套示:蛋白 58.7g/L,白蛋白 30.7g/L,球蛋白28.0g/L,尿素 14.08mmol/L,血肌酐 260.50umol/L,尿酸 506umol/L,胱抑素 C2.35mg/L,总胆固醇6.19mmol/L;②24h尿蛋白定量 7622.60mg/24h(2000ml,3811.30mg/L);③尿常规示:红细胞计数68.5个/μL,隐血 +1,尿蛋白 +3,尿糖 +1。诊为2型糖尿病性肾病,慢性肾衰,辨证为本虚标实证之水肿,本虚为脾肾阳虚,标实为湿热内蕴,以“温阳利水,固精泄浊;宣畅气机,清热利湿”为治则标本兼治,方选五苓散加真武汤与三仁汤加减施治。处方:生黄芪、金樱子各50g,猪苓、生薏米、芡实、车前子(包)各30g,桂枝 20g,茯苓、白术、黑附片(先煎)、杏仁、僵蚕、蝉蜕各15g,白蔻仁、泽泻各10g,6剂 水煎服,200mL,1d2次。复诊(2013-09-22):患者面色好转,颜面浮肿明显消退,阴囊及双下肢浮肿减轻,余证同前。效不更方,继续原方案加减施治。处方:生黄芪、金樱子各50g,桂枝 20g,猪苓、生薏米、芡实、车前子(包)、煅牡蛎、煅龙骨各30g,茯苓、白术、黑附片(先煎)、杏仁、僵蚕、蝉蜕各15g,生大黄(后下)、川芎各12g,泽泻、白蔻仁各10g,7剂,水煎服,200mL,1d2次。复诊(2013-09-29):患者浮肿消退,倦怠乏力症状明显改善,舌质淡,苔薄白,脉沉细,无明显其他特殊不适。复查:①尿常规示:尿蛋白3+;②24h尿蛋白定量 4487.78mg/24h(2650mL,1693.50mg/L)。治疗方案改为温阳利水,固精化浊之温阳化浊方加减。处方:生黄芪、金樱子各50g,芡实、煅牡蛎、煅龙骨、车前子(包)、猪苓各30g,桂枝 20g,泽泻 10g,白术、茯苓、黑附片(先煎)、僵蚕、蝉蜕各15g,川芎、生大黄(后下)各 12g,10 剂,水煎服,200mL,1d2次,10剂后继续门诊治疗。生活调理:禁食豆制品,低盐低脂优质蛋白糖尿病饮食;注意休息,避免剧烈运动;避风寒,若出现感冒症状及其他不适,及时就诊。
脾肾虚衰型 小便不利,腰膝酸软,浮肿,或不肿,伴或不伴腰以下肿甚,舌质淡,苔薄白或薄黄,脉沉细弱,水肿反复消长不已,日久脾肾虚衰,水不化气,而致水寒内聚。治以温补脾肾,化气利水,方选济生肾气汤(熟地黄、山萸肉、炒山药、牡丹皮、茯苓、泽泻、黑附片、桂枝、车前子、川牛膝)“益火之原,以消阴翳”,加生黄芪、金樱子、芡实、随症施治。
典型病例 刘某,女,39岁,2013年7月3日,以“颜面及四肢肿胀反复发作1年余”就诊。既往患者有慢性肾小球肾炎病史1年,无其他急慢性疾病病史。诊见:颜面及四肢浮肿,乏力,怕冷,食纳可,喜热饮,睡眠可,小便清长,大便溏泄,2~3次/d,舌质淡红,苔薄白,脉沉细。无尿频、尿急、尿痛等不适症状。测血压105/66mmHg;查体:面色黄胖,颜面肿胀,眼睑浮肿,肾区无叩击痛,双下肢轻度凹陷性水肿。辅助检查:①尿常规示:隐血+-,尿蛋白+1。诊为慢性肾小球肾炎,辨证为脾肾阳虚之水肿,治疗采用温阳化气,利水渗湿,方选济生肾气汤加减。处方:生地黄、山萸肉、炒山药、茯苓各15g,牡丹皮、茜草炭、白茅根、泽泻、黑附片(先煎)、桂枝各10g,车前子(包)、芡实各30g,生黄芪、金樱子各50g,14剂水煎服,200mL,2次/d;复诊(2013-07-17):患者诸症悉除,病情平稳,无明显不适,复查尿常规正常。遂给予患者济生肾气丸15丸,1d3次,服用3月。嘱患者期间若有不适,请及时就诊。
湿浊内阻型 面色萎黄,乏力,浮肿,伴或不伴腰以下肿甚,小便不利,腰膝酸软,舌质淡或绛,苔薄白或薄黄,脉沉细弱或弦滑,系湿浊内停日久,浊困脾肾之阳而致。治以温肾健脾,固精化浊方选自拟方温阳化浊方(黑附片、生大黄、生黄芪、泽兰、川芎、山萸肉、金樱子、芡实、桂枝、茯苓、车前子)加减施治。
典型病例 薛某,男,35岁,2013年6月17日,以“颜面、双下肢浮肿伴肾功能异常50余天”初诊。既往患者有高血压病史4年(口服贝那普利片20mg,1次/d),血压控制平稳。诊见:体形肥胖,面色黧黑,倦怠乏力,颜面及双下肢浮肿,腰部酸困不适,怕冷,食纳、睡眠可,大小便正常,舌质淡,胖大有齿痕,舌下静脉迂曲,苔白厚腻,脉沉弦细。测血压124/83mmHg;查体:慢性肾病病容,颜面及眼睑浮肿,双肾区无叩击痛(-),双下肢中度凹陷性水肿。辅助检查:①肾功能及血脂:尿素氮 15.53mmol/L,肌酐 360.9umol/L,胱抑素 C4.02mg/L,尿酸 554.2umol/L,甘油三酯 4.91mmol/L;②尿常规:白细胞 37.8/uL,尿蛋白 3+,隐血2+(西安交通大学医学院第一附属医院,2013.6.6)。诊为慢性肾衰,辨证为本虚标实,阳虚浊阻之水肿,治疗以“温肾健脾,固精化浊”为治则,方选温阳化浊方加减施治。处方:金樱子、生黄芪各50g,茯苓、芡实、煅牡蛎各30g,黑附片(先煎)、川芎、泽泻各12g,白蒺藜、山萸肉、猪苓各15g,桂枝、车前子(包)各20g,白术、生大黄(后下)各10g,14剂水煎服,200mL1d2次;复诊(2013-07-03):患者颜面及双下肢无明显浮肿,倦怠乏力及怕冷症状较前好转,腰部酸困不适改善不明显,舌下静脉迂曲较前好转,舌质胖大,无明显齿痕,舌苔白腻较前消退,脉沉弦有力。复查:①肾功能检查示:尿素 21.26mmol/L,血肌酐 318.90umol/L,胱抑素C4.86mg/L;②24h 尿蛋白定量4415.46mg/24h。继续原方案化裁施治,服30剂后,继续门诊治疗。处方:黑附片(先煎)12g,生大黄(后下)10g,金樱子、生黄芪各50g,芡实、茯苓、煅牡蛎、车前子(包)各30g,桂枝20g,白术、川芎、山萸肉、白蒺藜、焦杜仲、川断各15g,30剂,水煎服,200mL,1d2次。生活调理:禁食豆制品,低盐低脂优质蛋白饮食;注意休息,避免剧烈运动;避风寒,若出现感冒症状及其他不适,及时就诊。
3 随证加减上半身肿甚者,加桑白皮、生姜皮、杏仁,下肢肿甚者,加牛膝、车前子、通草;兼有胸水者,加防己、葶苈子;兼有腹水者,加苍术、大腹皮、炒苡仁等健脾利水之品;腰部酸痛明显者,加用焦杜仲、川断。值得提出的是,老师在临症中桂枝用量一般在15~20g,在此也充分体现了老师的“治水必先温通”的学术思想。
总之,肾性水肿是慢性肾炎、肾病综合征、2型糖尿病性肾病、狼疮性肾炎、慢性肾功能衰竭等肾脏疾病常见证候之一,在临床中结合疾病的特点和患者的具体情况采用辨病与辨证相结合的方法进行辨证施治。对于病程迁延,虚实错杂者,在治疗时一定要详察病情,标本同治,在温肾健脾,固精化浊的同时重视活血通络,清热利湿等药物的应用。
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