《伤寒论》六经辨治在2型糖尿病的指导意义

温铁柱 西安市临潼区中医医院(西安710600)

2型糖尿病是一组以慢性血葡萄糖(简称血糖)水平增高为特征的代谢性疾病，其病变是从胰岛素抵抗为主伴胰岛素分泌不足逐渐发展到以胰岛素分泌不足为主伴胰岛素抵抗。长期碳水化合物以及脂肪、蛋白质代谢紊乱可引起多系统损害，导致眼、肾、神经、心脏、血管等组织器官的慢性进行性病变。脏器功能减退及衰竭，或病情严重及应激时可发生急性严重代谢紊乱如糖尿病酮症酸中毒(DKA)、高血糖高渗状态等。属中医脾瘅及消渴的范畴，在临床上其病变的演变规律与《伤寒论》六经证之间有密切的关系，深入分析两者之间的内在联系对于指导2型糖尿病的治疗及判断病情的预后有着重要的意义，下面就这一问题从以下几方面作以分析。

1 《伤寒论》六经的述评伤寒六经证是《伤寒论》的核心部分，它首先把脏腑的生理功能概括为阴阳两大类，五脏属阴，六腑属阳。然后根据各个脏腑不同的生理功能和经络分布的不同部位再分为三阴三阳。三阴三阳既与所属的脏腑功能相关，也与循行于经络脏腑中的气血营卫相关，还与脏腑所化生的六气相关，它们之间既有区别又有联系。

太阳病是以足太阳膀胱经受邪为主所致的病证，太阳亦称巨阳，统摄营卫，主一身之表，为诸经之籓篱，其阳气最盛。为三阳，凡风寒之邪袭表，则太阳首当其冲，故太阳病为外感疾病的早期阶段，而在内伤疾病中，则太阳经所受到的影响往往出现较晚，这是由于内伤疾病导致所属脏腑功能最先受到影响，逐渐波及其它脏腑，最后累及营卫所致。

阳明病是以足阳胃经及手阳明大肠经受邪为主所致的病证。阳明主燥、多气多血，为三阳之里，其阳气亦盛，为二阳。邪入阳明，多从燥化，其证候以胃肠燥热实为特点，故阳明病以“胃家实”为提纲。胃家实包括以下两个方面:一为燥热亢盛，而肠中无燥屎阻塞，出现身大热，不恶寒，反恶热，大汗出，烦渴，目赤鼻干，脉洪等，称为阳明经证。二为燥热之邪与肠中糟粕相搏结而成燥屎，影响腑气通降，出现潮热谵语，腹满硬痛或绕脐疼痛，大便秘结，手足濈然汗出，脉沉实有力，舌苔黄燥而焦裂起刺等之阳明腑证。阳明病的治疗原则，主要是清、下两法。经证用清法，如白虎汤之类;腑证用下法，如承气汤之类;若津伤便秘，宜用润下法和导法，如麻子仁丸、猪胆汁及蜜煎导;若湿热熏蒸发黄，宜清热利湿，可用茵陈蒿汤之类。总之，阳明病的治疗原则以清下实热，保存津液为主，不可妄用发汗、利小便之法。

少阳病是以手少阳三焦及足少阳胆经受邪为主的病证，少阳主相火，主枢机，从三阳证深浅层次而论，少阳主半表半里证，其阳气最少，为一阳。由于其介于半表半里之间，故少阳病有兼太阳之表及兼阳明之里的不同证型，其治疗原则以和解为主，小柴胡汤为代表方。

太阴病是以足太阴脾经病变为主的病证。太阴主湿，主运化精微，为三阴之首，后天之本，至阴之脏，必赖阳气之温煦。病入太阴，则以脾阳虚衰，运化失司，升降紊乱，寒湿内盛为主，出现腹满而吐，食不下，下利，时腹自痛，舌苔白，脉缓弱等脉证。其治疗原则，以温中散寒、健脾燥湿为主，宜用理中四逆辈。

少阴病以足少阴肾经及手少阴心经为主的病证。肾属水，主藏精，内寓真阴真阳，为先天之本，生命之根;心属火，主血脉，又主神明，为君主之官，对人体生命活动起着统领作用。在正常生理活动中，心火下蛰于肾，肾水上奉于心，心肾相交，水火相济，阴阳交通，彼此制约，则心火不亢，肾水不寒，以维持人体的正常生理活动。由于少阴为水火之宅，其阴气较盛，为二阴。故病入少阴，易出现心肾阴阳俱虚，而又以肾阳虚衰为主的具有全身正气衰弱的病证，就其主要证候来说，为三阴证发展过程中危重阶段。在此阶段，由于体质因素和致病因素的不同，随着疾病的发展，可出现心肾阳虚的少阴寒化证，而见脉微细，但欲寐及无热恶寒，身倦，呕吐，下利清谷，四肢厥逆，小便色白，舌淡苔白，脉微的四逆汤证;或由于阴寒太盛，虚阳浮越，而见面赤咽痛、不恶寒等阴极似阳的真寒假热之通脉四逆汤证;也可由于患者肾阴不足，心火亢盛，则可出现从阳化热的少阴热化证。一方面可见到心中烦，不得卧的黄连阿胶汤证，另一方面也可见到下利，咳而呕渴，心烦不得眠的猪苓汤证。在此阶段患者病情较太阴病阶段更为严重，病机更为复杂，随着病情发展，阴阳两虚或阳亡阴竭之证也更为多见。

厥阴病以足厥阴肝经和手厥阴心包经为主的病证。肝属木，主藏血，内寄相火，性喜调达，主疏泄，调畅人体气机;心包为心之外围，代心用事，心包之火以三焦为通路，可达于下焦，使肾水温暖以涵养肝脏，这样则上焦清和、下焦温暖。厥阴为三阴之尽，为阴尽阳生阶段，此期病机最为复杂，病情亦最为危重，常出现以下几种情况:一是肝木横逆犯胃乘脾而为上热下寒证;二是血虚寒凝所致手足厥寒症;三是正邪相互交争出现厥热胜复证;四是阴阳逆乱，阴阳气不相顺接而致的四肢厥冷证。在此阶段若治疗得当，正气盛，阳气回则预后良好，若病情较重或治疗不当，阳亡阴竭者则预后不良。

2 型糖尿病与《伤寒论》六经证的关系2.1 从阳明病来看 180条“阳明之为病，胃家实是也。”182条:“阳明病外证云何?答曰:身热，汗出，不恶寒，反恶热也。”179条“问曰:病有太阳阳明，有正阳阳明，何谓也?答曰:太阳阳明者，脾约是也;正阳阳明者，胃家实是也;少阳阳明者，发汗利小便已，胃中燥烦实，大便难是也。”181条“问曰:何缘得阳明病?答曰:太阳病，若发汗，若下，若利小便，此亡津液，胃中干燥，因转属阳明，不更衣，内实，大便难，此名阳明也。”从以上条文可以看出，邪入阳明，以燥热内盛为主。179条论述阳明病的成因有三:一是太阳病汗不得法，或误用吐、下，或妄利小便，致使津液损伤，邪入阳明化燥，约束脾阴，使其不能为胃行其津液，津液不能还入胃肠，而致大便秘结，形成脾约，称为太阳阳明。在2型糖尿病的发病过程中，遗传因素有着重要的作用，目前消渴病的病机多为阴虚为本，燥热为标，已成为众所公认的事实。在这一部分患者中，由于体质因素可见素体阳气内盛，阴液不足的患者中与脾约证的病机形成过程是非常一致的;二是外邪直犯阳明，化热成燥，因燥成实，或宿食化燥、燥结成实，形成阳明腑实证，称为“正阳阳明”;三是少阳病误用汗、吐、下诸法，损伤津液，少阳之邪由热化燥入于阳明，形成胃中燥热实证而见大便难，称为“少阳阳明”。从181条论述太阳病转属阳明的原因，由于汗不得法，或汗出太过，或太阳病误用泻下，利小便等法治疗，均可导致津液损伤，胃中津液亏损而燥热内盛，则形成阳明病。以上这些均为目前共识的消渴病的阴虚为本，燥热为标的发病机制相一致。在2型糖尿病早期，燥热因素占据着主要地位，这一点可以从《素问·奇病论》中看出这一点:“帝曰:有病口干者，病名为何?何以得之?岐伯曰:此五气之溢也，名曰脾瘅。夫五味入口，藏于胃，脾为之行其精气，津液在脾，故令人口干也;此肥美之所发也。此人必数食甘美而多肥也。肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”从这里我们可以看出，在脾瘅及消渴的发病过程中，饮食不节、肥甘厚味导致了脾虚不运，痰湿内生致身体肥胖，内热中满是其重要的致病因素，这与2型糖尿病的发病的体质因素及胰岛素抵抗的形成，如摄食过多，体力劳动过少所致肥胖、高脂血症等因素有着高度的一致性。

从2型糖尿病发病的初期来看，2型糖尿病是由多个基因及环境因素共同参与的多基因多环境因素复合病，其发生、发展的过程可分为四个阶段。第一阶段:由遗传因素所致的糖尿病易感性;第二阶段:出现高胰岛素血症和(或)胰岛素抵抗;第三阶段:由正常糖耐量发展至糖耐量减低(IGT);第四阶段:由糖耐量受损发展至临床糖尿病。(与2型糖尿病发病相关的因素主要有一下几方面:①遗传因素②胰岛β细胞功能缺陷③胰岛素抵抗④环境因素，肥胖、体力活动少、人口老龄化、营养因素及化学毒物等)。

在2型糖尿病初期，常常由于胰岛素抵抗及高胰岛素血症的原因，患者多见于体型肥胖，而多食易饥、口干多饮等内热炽盛为主的阳明证，初期并无明显的三多一少症状，此时在治疗上应以清泻阳明燥热为主。221条“阳明病，脉浮而紧，咽燥口苦，腹满而喘，发热汗出，不恶寒反恶热，身重，若发热则燥，心憒憒反谵语。若加温针，必怵惕烦躁不得眠。若下之，则胃中空虚，客气动膈，心中懊恼，舌上苔者，栀子豉汤主之。”从这条我们可以看出阳明气分邪热炽盛之证，本应用白虎汤以清阳明邪热，由于误治后而出现热扰胸膈之变证，因而治疗以栀子豉汤以清宣胸膈之郁热。176条“伤寒脉浮滑，此以表有热，里有寒，白虎汤主之”。从此条胃热亢盛可知，患者大烦，大渴，身大热，大汗出，治疗以白虎汤辛寒清热，胃热清则身热大汗，大烦大渴则退。168条“伤寒若吐若下后，七八日不解，热结在里，表里俱热，时时恶风，大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升者，白虎加入参汤主之。”由于阳明胃热弥漫，津气两伤，故以白虎汤益气生津［1］。通过以上三条可以看出，通过清泄阳明气分热邪，可以从根本上解决2型糖尿病患者口干多饮之症，现代药理研究证明白虎加人参汤［2-3］有降低血糖的作用。随着阳明气分热邪的进一步发展，汗出过多、津液外泄而可形成胃肠干燥成实的阳明腑实证，这可以从以下条文中看出:207条“阳明之病，不吐不下，心烦者，可与调胃承气汤。”213条“阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬则谵语，小承气汤主之，若一服谵语止者，更莫复服。”238条“阳明病下之，心中懊恼而烦，胃中有燥屎者，可攻。腹微满，初头硬，后必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承气汤。”从这些条文可以看出，在消渴病早期，若清下阳明之邪热，即可将疾病清除在萌芽状态，使燥热中满的致病因素清除，而阻止2型糖尿病的进一步发展。237条“阳明证，其人喜忘者，必有蓄血。所以然者，本有久瘀血，故令喜忘。屎虽硬，大便反易，其色必黑者，宜抵挡汤下之。”阳明邪热与胃肠宿有的瘀血相结，血滞于下，下实上虚，心神失养，心气失常则喜忘。在2型糖尿病的发病过程中，由于代谢综合征的存在，瘀血［4-6］的病理因素贯穿于2型糖尿病的始终。从阳明病之其人喜忘者推断出，必有蓄血，为2型糖尿病的初期活血化瘀的治疗提供了理论基础。

2.2 在2型糖尿病早、中期 若患者素体阳盛、阴液亏虚较轻，经治疗后阳明燥热未愈，继续发展而弥漫三焦，出现少阳枢机不利，胆火上炎之少阳证。这是由于内伤疾病在其传变过程中，不同于外感疾病的表里相传，它是由于阳明内热逐渐波及于少阳之枢渐至于太阳之表的缘故。若阳明气分越经、热邪弥漫三焦，则出现口苦，咽干，目眩之少阳证。胆火上炎，灼伤津液，病及少阳之96条:“伤寒五六日，中风、往来寒热、胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。”的现象;若阳明燥热内阻兼少阳枢机不利时，则可出现如103条之“太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡汤。呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤，下之则愈。”的少阳阳明并病的大柴胡汤证。这在2型糖尿病中，随着疾病的发展，血糖的长期升高及胰岛素抵抗的加重，长期的糖脂毒性导致了自主神经功能的失调，当出现消化系统自主神经病变时，即可表现为①食管反流征，有腹胀烧心;②胃轻瘫、胃麻痹、和麻痹性肠梗阻，可有恶心、呕吐、便秘;③肠激惹，可有腹泻至大便失禁;④腹泻与便秘交替出现。当影响及心血管自主神经病变史就可表现为;①安静时心率加快(90次/分以上)，而运动时心率不加快;②卧位高血压、夜间高血压或直立性低血压;③无痛性心肌梗塞、难治性心率衰竭;④QT间期延长综合征。当这些并发症在早期出现还不十分严重时，与少阳证之96条及103条中所出现的诸证病机对比分析，我们就不难发现两者之间有着惊人的一致性。因而可以看出，少阳证之小柴胡汤证、大柴胡汤证、柴胡加芒硝汤证、柴胡桂枝干姜汤证及柴胡加龙骨牡蛎汤证对治疗2型糖尿病所致的自主神经病变，影响到消化系统及心血管系统的初期时在治疗上有着重要的指导意义［7-8］。

2.3 2型糖尿病随着疾病的进展 自主神经病变的加重，可引起汗腺与周围血管及泌尿生殖系统的病变，表现为:①汗出异常，如下肢皮肤干、凉无汗，而上身大量出汗;②血管的舒张与收缩幅度减少，血管运动紧张性减弱;③周围皮肤动、静脉分流开放，血流量增加，静脉及毛细血管床扩张，血压升高，周围皮肤水肿;④膀胱功能紊乱，尿潴留，尿失禁;⑤骶神经自主神经病变的男性可有阳痿或早泄;这些并发症的出现与太阳经证及太阳腑证之间有密切的关系。随着少阳枢机不利，相火内蕴的发展，逐渐的导致营阴的暗伤及卫气的亏耗，进而出现营卫不和而进入太阳证的发展阶段。这些我们可以从太阳篇的相关条文中看出这一点:12条“太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发，阴弱者，汗自出，啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。”95条:“太阳病，发热汗出者，此为营弱卫强，故使汗出，欲救风者，宜桂枝汤。”从以上两条太阳表虚证的条文看来，营卫不和为其发病的核心病机，而从营卫之气的生成和功能来看，《灵枢·营卫生会》说“太阳主外”即太阳之气有卫外之功，即卫气，其具有“温分肉，充肌肤，肥腠理，司开合”之功，但是卫气的正常敷布是与上、中、下三焦相关脏腑的功能正常是分不开的，可概括为“卫气化生于下焦，充养于中焦，布散于上焦。”卫气在下焦肾阳的温煦下，通过太阳膀胱而化生，在中焦脾胃运化的水谷精微的充养下，由上焦肺气布散于体表而发挥作用。营卫之气的正常运行，即营行脉中，卫行脉外，若卫气虚弱或卫阳与风寒邪气交争于外，营阴失于固守，则出现自汗，恶风。53条:“病常自汗出者，此为营气和，营气和者，外不谐，以卫气不共营气谐和故尔，以营行脉中，卫行脉外，复发其汗，营卫和则愈，宜桂枝汤。”此条揭示出病常自汗出的病机，即卫气不与营气和，即营气本无异常，乃是因卫阳虚不固，不能与营气相偕而行，故营气不能内守而出。这与2型糖尿病所致的交感神经功能失常的上半身多汗，下半身无汗的病机是一致的。74条:“中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐，名曰水逆，五苓散主之。”本条说明太阳病汗不得法，表邪循经入腑，影响膀胱的气化功能所致，气不化则水不出，因而小便不利，水邪内停太阳之腑，膀胱居于下焦，故小便不利，往往伴有少腹硬满而胀急不舒的感觉。71条“太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。”膀胱气化不利，水道失调，水蓄于内，阳气不能化气升津，故口渴喜饮，因为水饮內阻，津不上承，故口渴喜饮而不解渴，饮后反觉不适或有心烦不安，这和2型糖尿病出现神经元性膀胱时，随着血糖的升高而表现的口渴、尿潴留、尿失禁的下焦阳气不足，膀胱气化不利、津不上承的病机是一致的。

2.4 在2型糖尿病病情的发展过程中 过食肥甘厚味、嗜食生冷之品，或在治疗过程中使用双胍类、α糖苷酶抑制剂等降糖西药，损伤脾阳，或长期应用胰岛素导致体重增加，进而增加胰岛素抵抗的发生，致脾虚失运，痰湿内生，或长期应用苦寒、清降之品过度，均可导致脾阳亏虚，从而发生太阴病;另外，少动多逸也是现代人的生活方式特点之一，由于活动量的减少致使气血流动不畅，阳气生化不足，则更易致中气虚馁，水谷无以化，精微不能生，而致使2型糖尿病的病情由三阳证发展为太阴病。《伤寒论》273条:“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。若下之，必胸下结硬。”这说明太阴病为中阳不足，运化失职寒湿内停，升降失常所致中焦阳虚寒凝气滞;或因运化失职，寒湿内阻，气机不畅，故见腹满;中阳不足，升降失职，浊阴上逆则呕吐，中气下陷，寒湿下渗则见自利;脾胃虚弱，受纳腐熟运化功能失职，故食不下。277条:“自利不渴者，属太阴，以其脏有寒故也，当温之，宜服四逆辈。”由于脾阳虚弱，运化失职，水湿内停，寒湿下渗而出现自利不渴，我们知道脾升胃降是人体气机升降的枢纽，如果脾胃过劳，这种升降机能就会下降，就会出现脾气不升，胃气不降的情况，阳明不降，就会产生气机的郁滞，进而化热而产生内热，脾失健运，水谷不化，湿气丛生而出现中满，这两者脾气不升，胃气不降，就容易出现内热，易形成中满。由于内热中满的出现，2型糖尿病患者在太阴病阶段由于脾阳虚弱，寒湿内盛，痰浊阻滞的情况持续存在，患者一方面存在形体肥胖，腹满少动，这样就进一步加重了2型糖尿病患者胰岛素抵抗的发生;另一方面由于脾阳虚弱，运化失司，谷气下流导致了机体营养物质的亏虚，进一步导致了2型糖尿病周围神经病变及大血管病变的发生。在临床上我们看到一部分患者既存在腹部胀满，畏寒，便溏，同时存在舌苔白腻或黄腻，脉沉细滑的脾阳亏虚，内有蕴热的现象。治疗上可通过温中散寒，健脾燥湿之太阴病当温之之法，以使脾运恢复，升降复常，则中满内热自消，胰岛素抵抗改善，病情得到改善而使血糖下降。

2.5 从少阴病的成因来看 一是外邪直中少阴，多由年高体弱或肾阳素衰，致使寒邪长驱直入，直中少阴;二是邪由他经传来，多由太阳、太阴失治或误治，正气受损而邪传少阴。由于少阴为水火之脏，内寓真阴真阳，故邪入少阴，多出现阳气虚衰的少阴寒化证，也可出现由于真阴亏耗的少阴热化证。我们可以从《伤寒论》的条文中看出这一点。281条:“少阴之为病，脉微细，但欲寐也。”282条:“少阴病，欲吐不吐，心烦，但欲寐。五六日自利而渴者，属少阴也，虚故饮水自救，若小便色白者，少阴病形悉具，小便白者，以下焦有寒，不能制水，故令色白也。”少阴属心肾两脏，心属火，肾属水，病至少阴，心肾虚衰，水火两虚，阳气衰微，鼓动无力，故脉微;阴血不足，脉道不充，则脉细;心虚神不充则精神萎靡，肾虚精不足则体力疲惫，故呈似睡非睡，闭目倦卧之但欲寐状;肾阳虚衰，阴寒内盛，脾胃虚寒，胃气上逆则欲吐，复因胃府空虚，故又无物吐出;阴盛于下，虚阳上扰则心烦;阳虚已甚，精神失养，故虽心烦而但欲寐。若肾阳虚进一步发展，火不暖土，脾失运化，水湿下渗则下利;阳虚不能蒸化津液，津不布达，且下利较甚，阴津亏损则口渴;由于少阴寒盛故小便色白。316条:“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气。其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。”本条论述了少阴阳虚水泛证及其治疗。随着病情发展，邪气渐深，肾阳日亏，阳虚寒盛，水气不化，水湿外浸肌肉，则四肢沉重疼痛;浸渍胃肠则腹痛下利;水气内停，阳虚气化失司则小便不利;水饮上逆犯肺，肺气不利则咳，水气犯胃，胃气上逆则呕;肾阳亏虚，固摄无权则下利加重;故用真武汤以温阳化气行水。随着2型糖尿病的病情发展，神经系统并发症，大血管病变及微血管病变的加重，糖尿病性脑病、糖尿病性心脏病、糖尿病性周围神经病变及糖尿病肾病等2型糖尿病并发症也日趋严重，所表现出的少阴证也日趋增多，当糖尿病肾病发展至肾功能不全时，则可出现阳虚水犯的真武汤证。另一方面在2型糖尿病的发展过程中，由于长期的血糖升高，产生渗透性利尿，而出现尿量增多，使血容量减少，从而出现口渴多饮，加之2型糖尿病患者胰岛素分泌相对或绝对不足，机体缺乏足够的胰岛素把血糖带到细胞内产生能量，以满足机体的需要，使血糖不能很好的利用，大量的血糖从尿中排出，表现为血糖升高，尿糖增多，机体的能量不足，故患者易饥多食、反而消瘦，这样就使得一部分发展至中晚期的2型糖尿病患者由于病情的发展及体质的因素而发展为少阴热化证。如303条:“少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。”提示少阴热化证阴虚火旺，心肾不交，治以泻心火、滋肾水、交通心肾，以黄连阿胶汤主之。319条:“少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦不得眠者，猪苓汤主之。”2型糖尿病患者当血糖控制不佳时，因尿液中葡萄糖增多，为细菌提供了良好的环境，极易合并泌尿生殖系感染，而见尿频、尿急、尿痛、血尿等膀胱刺激症状，甚者见畏寒、高热等症状，而表现为阴虚水热互结的猪苓汤证。少阴热化证由于素体少阴阴虚阳盛，外邪从阳化热，热与水结，或阳明经热，误下伤阴，邪热或下焦水邪相结而成水热互结证。由于水热互结，津液不化，阴虚津亏故口渴;水邪偏渗大肠则下利;水邪上犯于肺，则可见咳逆;水邪上逆于胃，则可见呕吐;由于少阴热化证，肾阴虚于下，心火亢于上，心肾不交，水火未济，故心烦不得眠。根据以上两条条文来看少阴热化证的肾阴亏虚，心火亢盛，心肾不交为其根本病机。而2型糖尿病发展至中晚期时出现明显的三多一少等症及合并中枢神经系统并发症及糖尿病肾病的出现，患者认知功能低下及精神障碍、焦虑、烦躁不安、记忆力减退、及肾性高血压的发病率明显增高，这与少阴病心肾不交的病机存在着密切联系。随着糖尿病肾病的发展，糖毒、热毒及阴虚内热导致的肾脉瘀阻等症进一步加重了肾脏组织及功能损害，使之逐渐由糖尿病肾病初期(Ⅰ期)逐渐发展为临床肾病期(Ⅳ期)，最后发展为尿毒症期(Ⅴ期)。当进入尿毒症期时，由于大多数肾单位闭锁，在大量蛋白尿的基础上，伴有水肿、高血压、血尿素氮、血肌酐升高，尿素对胃肠道的刺激及心功能不全的原因，患者出现心神改变及呕渴的现象更加多见。

2.6 从厥阴病来看 326条:“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止。”从本条来看，邪入厥阴，一方面气郁化火犯胃而为上热;另一方面肝气横逆伐脾而为下寒，形成上热下寒证。上热灼伤津液故消渴，厥阴之脉挟胃，上贯膈，胃热循经上扰则气上撞心，心中疼热，胃热消谷，则嘈杂善饥，土被木伐，脾气虚寒，失于运化，则不欲饮食，脾虚肠寒，蛔虫上窜，故食则吐蛔。治宜清上温下法，若见上热而误用苦寒攻下，则更伤脾阳，使下寒更甚，而下利不止。随着2型糖尿病病情的发展，并发症的增多，临床上可见一部分病情严重的患者，当并发胃肠道感染时，可见发热、消渴、心中疼热及下利不止的上热下寒证，特别是当合并糖尿病肾病肾功能不全时，则病情更为复杂。此时，由于高血糖的控制困难及肾功能不全使得抗生素的应用受到诸多的限制，水盐等电解质的补充也受到限制，这样给治疗带来极大的困难。此时，治疗上唯有清上温下并举，使用乌梅丸方之组方原则，方有可能取得疗效。337条:“凡厥者，阴阳气不相顺接，便为厥。厥者，手足逆冷者是也。”351条:“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。”343条:“伤寒六七日，脉微手足厥冷，烦躁，灸厥阴，厥不还者，死。”335条:“伤寒一二日至四五日，厥者必发热，前热者后必厥，厥深者热亦深，厥微者热亦微，厥应下之，而反发汗者，必口伤烂赤。”从以上条文来看，不论由于何种原因引起的阴阳气不相顺接，均可致厥证的发生。337条指出了厥证为阴阳气不相顺接的病理机制;351条指出了血虚寒凝，脉道不充，气血运行不畅，四末失于温养的手足厥寒证;343条指出了邪入厥阴，阴盛阳绝不能外温四末所致的手足厥冷的危候;335条指出了邪入厥阴，热邪深伏，阳气被阻，热深厥深的厥证。2型糖尿病并发周围血管病变及糖尿病周围神经病变发展到一定阶段时，由于肢体动脉粥样硬化及周围神经病变的逐渐加重，而引起四肢末端血液循环及神经传导不良进而引起四肢的逆冷疼痛，与351条之血虚寒凝有密切的联系。随着糖尿病血管病变的发展，糖尿病心肌病的发生，糖尿病肾病的不断进展，糖尿病脑血管病的出现，大血管病变以冠状动脉、脑动脉、肾动脉、下肢动脉受累的加重及肾脏微血管病变以及心肌病时心肌细胞内大量糖原、脂滴及糖蛋白沉积，心肌微血管内皮细胞增生，使得肾功能及心功能的不断下降，阴寒内盛，阳气衰微致厥的机会也大大增多。另外，糖尿病后期，由于并发症的增多，抗病能力的下降，发生感染的机会也在增加，而且当血糖控制不佳发生感染时，感染不易控制而导致邪热亢盛，又由于糖尿病后期周围血管病变的影响以及细菌毒素的作用，致使四肢末梢的血液循环不良的发生，严重时发生糖尿病酮症酸中毒从而产生热深厥深的结果。

3 现代医学认为2型糖尿病的发生、发展与胰岛素抵抗的发生有着重要的关系①由于环境因素包括人口老龄化、现代生活方式、体力活动不足、摄食过多、营养过剩、应激化学毒物等及遗传因素共同作用下所引起肥胖的发生。由于肥胖(尤其是中心性肥胖)可引起一系列代谢变化和细胞因子的表达异常，如游离脂肪酸(FFA)、TNF-α、瘦素、抵抗素等增加和脂联素降低，以及内质网应激等进一步抑制胰岛素信号传导途径，加重胰岛素抵抗;②由于胰岛素β细胞功能缺陷，随着血糖浓度的增高、胰岛素分泌量以及胰岛素分泌模式异常逐渐加重，2型糖尿病的病情也随之逐渐加重;③由于肥胖所致的血脂代谢紊乱致使血液循环中的FFA浓度过高以及非脂肪细胞(主要是肌细胞、肝细胞、胰岛β细胞)内脂质含量过多，可通过各种途径导致胰岛素抵抗性的发生以及引起胰岛素β细胞脂性凋亡和分泌胰岛素功能缺陷，导致2型糖尿病的发生。随着糖尿病的发展，糖脂毒性对胰岛β细胞的影响不断加重，导致了胰岛β细胞功能下降，逐渐由高胰岛素血症发展到胰岛素分泌不足，使病情逐渐加重。随着2型糖尿病病情的不断加重，各种并发症也逐渐增多。从2型糖尿病的发生发展的临床表现来看，早期多由肥胖、多食易饥、口干、口渴等内热中满为主，随着病情的发展，逐渐出现多尿、乏力、消瘦等症。如果病情继续加重，则会出现糖尿病大血管病、微血管病、神经系统并发症、糖尿病足及糖尿病的其他并发症。以上这些病情变化与《伤寒论》的三阳病与三阴病之阳明、少阳、太阳、太阴、少阴、厥阴之间有着密切的关系。在2型糖尿病的早期及中期，患者多以肥胖、多食、口干、口苦、便秘、汗症为主，其并发症主要表现为以自主神经功能受损为主，病情相对较轻，此阶段与《伤寒论》之三阳病有密切关系。此期患者虽血糖较高，但病情尚浅，治疗较易，病情易于控制。随着病情的发展，2型糖尿病至中后期，糖尿病肾病、糖尿病心脑血管病、糖尿病周围神经病、糖尿病足等并发症的发生将逐渐增多，其临床表现也变得复杂多样。这些与《伤寒论》三阴病的发展变化是相一致的，此阶段病情也逐渐变得更为深重，治疗也变得更为困难，预后也变得越来越差。

4 从2型糖尿病的病情发展与《伤寒论》六经证的传变规律的关系来看其发展变化存在着三阳病与三阴病的不同，在不同阶段其疾病的预后也不相同。①在三阳病之间，2型糖尿病的传变不同于外感病由太阳→少阳→阳明的传变规律，而是以最初的阳明内热为主，逐渐发展为少阳枢机不利，最后才影响到营卫不和而发展为太阳病，即2型糖尿病由初期的多食、口干而发展为糖尿病自主神经病变(植物神经功能紊乱);②在三阴病之间，2型糖尿病的传变符合《伤寒论》中太阴→少阴→厥阴的传变规律，其疾病的预后也随着邪入少阴或厥阴而变得越来越差;③在三阳与三阴的相传关系上，随着病情发展，太阳之邪由于汗出过多，阴液亏耗致阴虚内热或汗多伤阳而通过表里相传致使邪入少阴，病情加重;或由于阳明病过用苦寒之品或平素过食寒凉，损伤中阳而致使邪入太阴;随着脾阳受损的发生，痰湿之邪也变得更加明显，2型糖尿病胰岛素抵抗也变得更为严重，糖尿病并发症的发生也变得更为多见;④在2型糖尿病的病情发展变化过程中，以阳明病为标、太阴病为本的初始因素对疾病的发展变化及病情的加重与否起到了关键性的作用。其中脾虚不运、痰湿内生致使阳明失降、内热中满的发生是2型糖尿病的关键始动因素，其内在机制与现代医学的发病机制不谋而合。

综上所述，可以看出2型糖尿病无论是在发病机理上还是在临床表现及并发症的发生上以及治疗、预后上均与《伤寒论》六经病之间有密切的联系。故深入分析它们之间的关系，对于2型糖尿病的病情发展变化及预后的判断，有效地指导临床用药有着重要的意义。

［1］白小林，孙月梅.张仲景对消渴病的贡献［J］.陕西中医，2011，32(10):1432-1434.

［2］张保国，刘庆芳.白虎加人参汤药理研究及其临床应用［J］.中成药，2012，34(5):918-921.

［3］冯君安，刘瑞珍.白虎加人参汤治疗上消举隅［J］.陕西中医，1998，19(7):328.

［4］刘志龙，张 凰，李 俊.2型糖尿病肾病中医证型临床研究［J］.新中医，2013，45(8):130-132.

［5］岂云祥，陈宏伟.祝谌予降糖对药方治疗气阴两虚2型糖尿病［J］.中国民间疗法，2004，12(11):6.

［6］尚文斌，王金玲，于希忠，等.缺血修饰性白蛋白与2型糖尿病血瘀证的相关分析［J］.南京中医药大学学报，2013，29(4):317-319.

［7］程保智.柴胡桂枝干姜汤治疗糖尿病体会［J］.中国中医药信息杂志，2011，18(5):82-83

［8］后藤正子，黄 晖.大柴胡汤、八味地黄丸、白虎加人参汤对实验性糖尿病及高脂血症作用的对比研究［J］.江西中医学院学报，1991，3(4):54.