特发性血小板减少性紫癜中医诊疗探讨*

杨淑莲 李欲来 河北省廊坊市中医医院(廊坊065000)

1 概 说特发性血小板减少性紫癜(ITP)，又称原发免疫性血小板减少性紫癜，是一组免疫介导的血小板过度破坏所致的出血性疾病。以广泛皮肤黏膜及内脏出血、血小板减少、骨髓巨核细胞发育成熟障碍、血小板生存时间缩短及血小板膜糖蛋白特异性自身抗体出现等为特征，是临床最常见的出血性疾病［1］。根据临床表现，本病可分急性型和慢性型，儿童以急性型多见，成人以慢性型多见。

本病常表现为皮肤紫癜、齿鼻渗血、尿血甚至颅内出血［2］等不同部位出血，故属于中医学“血证”、“发斑”、“葡萄疫”、“肌衄”等范畴［3］。目前，国家中医药管理局中医血液病重点专科协作组将其统一命名为“紫癜病”。

2 病因病机本病初起多因火，久病多因气、因血。因火者多因外邪侵袭，尤其是燥热之邪，另有部分因胃中积热或肝胆火旺。如《外科正宗·葡萄疫》云:“感受四时不正之气，郁于皮肤不散，结成大小青紫斑点，色若葡萄”。外感之燥热或与胃中积热，同气相应，阳明积热日重;或有部分病人因郁怒伤肝，肝胆火旺，火热之毒益甚，郁而不发，皆可留于经脉，伤及血络，溢于肌肤而发肌衄。所谓“火不郁不成斑”。初病多热毒炽盛，为实证。亦有部分患者为久病后肾阴亏虚，阴虚火旺而迫血妄行，此为虚火，为虚证。

久病者多因气，气者可见肝气郁滞，或脾气亏虚［4］。因随着病程进展，病情的反复，转为慢性期，患者精神压力增大，常因病情反复，缠绵难愈而感到忧思烦躁不安，对治疗丧失耐心，此时情志失调成为病情进展变化的主要因素，临床上常有情志忧郁，郁郁寡欢，胸胁胀满不适，善太息等肝郁不舒的表现［5］。因脾气亏虚者，或因饮食不节，伤及脾胃，以致脾胃虚衰，失其统摄之职，血溢脉外而出血，或劳倦过度伤及正气，或久病之后脏腑受损，气血阴阳亏虚而发病。

日久迁延不愈，气滞或血不循经亦可形成瘀血。血不循经亦可出血。或气虚血瘀、或气滞血瘀、或出血留瘀，血脉瘀阻，血行不畅，血不循经而出血。

3 治疗原则治疗时针对基本病机，结合证候虚实、相关脏腑及出血之急缓而辨证论治，可归纳为治火、治气、治血三原则。治火:实火者以清热止血为要务;虚火者宜滋阴清热为首选。治气:气实者多气郁化火，肝胆火旺，治宜疏肝清热;气虚者多脾气不足，气不摄血，治宜健脾益气。治血:治血必先治气，治血注重滋阴，消瘀不可太过，清热以凉血止血。依据出血病因病机，适当选用凉血止血、收敛止血、化瘀止血之药。

4 选药特点4.1 清解热邪需辨虚实 《景岳全书·血证》所论“血本阴精，不宜动也，……盖动者多由于火，火盛则逼血妄行”，“血动之由，惟火惟气耳。”治火时需辨清虚实，实火者常用犀角地黄汤加减，肝经风热加木贼，胃中积热用石膏，三焦之热需栀子;对于阴虚火旺者常用知母、黄柏等。

4.2 调肝理气不可攻伐过度 唐容川《血证论》指出“肝藏血，即一切血证，总不外理肝也”、“肝主藏血焉。至其所以能藏血之故，则以肝属木，木气冲和条达，不致郁遏，则血脉得畅”常应用疏肝理气，清肝凉血、养阴柔肝等法。常用柴胡疏肝理气，气顺则血畅;木贼清肝经风热，配合清热解毒药物加强清解肝经风热之功;赤芍清肝凉血，清解血分之热;白芍养阴柔肝，遵“宜补肝不宜伐肝”之意。

4.3 健脾补虚需补而不滞 《金匮要略注》“五脏六腑之血，全赖于脾气的统摄”，常用党参、黄芪、白术、炙甘草益气健脾，使脾气健旺，以复统血之能;当归、白芍宁心养肝血，使血旺气固;少用木香理气醒脾，使补而不滞，气充则脾健，水谷得运，气血有源，脉络固和，出血紫癜自愈。

4.4 补肾滋阴以化生肝血 “久病及肾”，特发性血小板减少性紫癜常病情缠绵反复，病程长，常可导致肾精不足。肾藏精，肝藏血，肝肾乙癸同源，是精血化生之来源;肾精充沛，精能化血养肝，血旺则肝能敛藏，无动血之虑;肝血充足，疏泄有序，肝血化精以藏于肾，肾中精气充沛，精血化生有源，肝肾亏损，精不化血，血不敛藏，则溢出脉外。对反复发作的特发性血小板减少性紫癜患者多酌加熟地、枸杞子、山药、女贞子、旱莲草等以填精温髓，或酌加阿胶血肉有情之品滋补精血，鼓舞肾精化生肝血。

4.5 止血不留瘀，消瘀而不动血 清·唐容川在《血证论》中说:“吐衄，便漏，其血无不离经。凡系离经之血，与荣养身之血已睽绝而不合……此血在身，不能加于好血，而反阻新血之化机……盖血初离经，清血也，然既是离经之血，虽清血鲜血，亦是瘀血”。瘀血阻络之病机可见于特发性血小板减少性紫癜的各证之中，并贯穿于疾病发展过程的始终，故常用三七粉，止血而不留瘀，活血不动血。

5 辨证论治常见证型治疗归纳如下。5.1 血热妄行证主症:起病急骤，出血较为严重，量多而鲜红，皮下紫癜，或瘀斑成片，鼻衄频繁，齿龈渗血，口腔黏膜及舌面血疱。兼症:发热，口干，咽痛，小便黄赤，大便干结。舌脉象:舌质红，苔薄黄，脉浮数或滑数。治则:清热泻火，凉血止血。处方:犀角地黄汤合银翘散加减:水牛角 30g(先煎)或羚羊角粉 1g(冲服)，板蓝根20g，生地、银花、紫草各 15g，丹皮、赤芍、连翘各 10g，生大黄、淡竹叶各 6g，三七粉 2g(冲服)。

加减:鼻衄加黄芩、牛膝、代赭石清肺热引血下行;齿衄加生石膏、黄连、知母清胃热;便血加槐角、地榆;尿血加大小蓟、藕节清热利尿止血。

方药阐述:本证多见于急性起病者，常因外感邪热引动实火，临床以火盛动血，灼伤脉络，导致各种出血证，但多见齿鼻衄血、肌肤瘀点瘀斑、口腔血疱等卫、血分同病之证，故遵吴鞠通《温病条辨》“血从上溢者，犀角地黄汤合银翘散主之”之意。方中水牛角或羚羊角粉代替犀角，清营凉血，泄热解毒;生地凉血泄营，又能滋热邪所伤之阴;赤芍、丹皮清热凉血又可活血散瘀，银花、连翘、板蓝根清热解毒透邪外出;大黄清热泄火引热下行;淡竹叶清热利尿除烦;紫草、三七粉令血止而不留瘀。

5.2 肝胆火旺证 主症:皮肤紫癜，齿鼻衄血，口苦咽干，急躁易怒，尿黄。兼症:或伴寒热往来，胸胁满闷。舌脉象:舌红，苔黄，脉弦数或滑数。治则:疏肝清热，凉血止血。处方:验方柴胡木贼汤加减:白茅根30g，仙鹤草 20g，青蒿、茜草、马鞭草各 15g，黄芩 12g，柴胡、木贼、龙胆草各10g，甘草6g。

加减:若出现肝火犯胃，心烦喜呕，可加半夏和胃降逆;气机郁滞重者加枳壳、郁金;肝火灼津者加沙参、麦冬;盗汗明显的加用生龙牡、麻黄根。

方药阐述:方中柴胡疏肝清热、和解少阳;黄芩、龙胆草清肝泻火;木贼、青蒿入肝胆经，与柴胡合用起到疏风清热之效;茜草、仙鹤草止血;马鞭草清热解毒，活血散瘀;白茅根利水清热，凉血止血，令热邪出于下焦;诸药合用起到疏肝清热，凉血止血的功效。

5.3 阴虚火旺证 主症:紫癜散在，时隐时现，色紫红，齿、鼻衄血或妇女月经量过多。兼症:五心烦热，夜寐盗汗，头晕目眩，腰膝酸软。舌脉象:舌淡干少津或舌红少苔，脉细数。治则:滋阴清热，凉血止血。处方:知柏地黄汤合茜根散加减:生地20g，女贞子、旱莲草、麦冬、天门冬、仙鹤草各15g，知母、丹皮各12g，黄柏、茜草、侧柏叶各10g。

加减:出血严重者加白茅根、藕节、土大黄以加强止血之功;阴虚阳亢者加煅龙牡、龟版滋阴潜阳;潮热明显者加地骨皮、青蒿、白薇清虚热;夹瘀者加当归、赤芍等。

方药阐述:方中用知母、黄柏清热降火，清肾经之虚热;生地、丹皮滋阴凉血;麦冬、天冬滋阴降火;女贞子、旱莲草滋补肝肾;茜草有交心肾水火，补血化瘀止血之功;仙鹤草、侧柏叶凉血止血。诸药合用起到滋阴清热，凉血止血的作用。

5.4 气不摄血证 主症:病久不愈，反复发生肌衄、齿鼻衄血，血色淡红。兼症:面色无华或萎黄，神疲乏力，气短，自汗。舌脉象:舌质淡胖有齿痕，苔薄，脉沉细或濡弱。治则:健脾益气，摄血止血。处方:归脾汤加减:仙鹤草、黄芪各30g，党参15g，白术、龙眼肉、茯苓、山药、血余炭、炙甘草各10g，阿胶10g(烊化)，木香6g，三七粉 2.0g(冲服)。

加减:若见心悸明显加远志、五味子;月经淋漓不尽加川断炭、棕榈炭等;气虚夹瘀者可加鸡血藤、蒲黄炭等。

方药阐述:本证常见于慢性患者，治疗所需周期长，起效较缓，也可兼见他证。方中用党参、黄芪补气健脾摄血;龙眼肉养血和营;茯苓、白术、山药健脾助运;阿胶养血止血;木香调中导滞，使补而无滋腻之弊;仙鹤草补虚收敛止血;血余炭烧炭止血;三七粉化瘀止血，使血止而不留瘀;炙甘草健脾和胃调和诸药。诸药合用有益气健脾，摄血止血之功。

［1］张之南，沈悌.血液病诊断及疗效标准［M］.3版.北京:科学出版社，2007:172-173.

［2］贾卓鹏，张冬子，金 林，等.原发性血小板减少性紫癜并发脑出血19例治疗体会［J］.陕西医学杂志，2013，42(7):922.

［3］王新波，徐瑞荣.特发性血小板减少性紫癜中医病名探析［J］.中医杂志，2012，53(1):75-76.

［4］郝洪波.益气摄血汤治疗特发性血小板减少性紫癜43例［J］.陕西中医，2012，33(11):1477-1478.

［5］陈 瑶，李 达.100例激素依赖性特发性血小板减少性紫癜患者中医证候的多元统计分析［J］.中国中医基础医学杂志，2012，18(6):672-674.