胸外悬吊术治疗小儿漏斗胸15例疗效观察

李 矿，吴茂军，田茂良，吕方启

(泰山医学院附属医院，山东泰安271000)

漏斗胸是人类最常见的胸壁畸形之一，发生率为1/800～1/300［1］。严重的漏斗胸需尽早行手术治疗，但关于手术的时机，现在仍有争议。我们根据Nuss手术的原理，设计了胸外悬吊固定术用于新生儿及小婴儿的漏斗胸矫治，效果良好。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2005～2013年我院收治的先天性漏斗胸患儿15例，均为男性。6例年龄7～28 d，体质量2.8 kg;其中5例漏斗胸合并肺炎，出现呼吸浅快(＞60次/min)、鼻煽、三凹征、呻吟和紫绀，两肺有湿啰音;1例合并急性胃扭转。其余9例年龄40～90 d、平均62 d，合并喉喘鸣，漏斗胸可以随吸气加重。胸部CT检查平均Haller指数4.81(3.7～5.3)。根据Park分型，ⅠA型9例，ⅠB型1例，ⅡA1型5例。患儿均因为合并反复肺内感染、喉喘鸣、三凹征明显而实施手术。

1.2 方法

1.2.1 漏斗胸畸形程度的评估 由1名副主任医师和1名主治医师阅片审核，纵隔窗下测定Haller指数、心脏旋转角度以及胸骨凹陷深度等各项指标。①Haller指数:胸部的冠状面内径除以从漏斗最深点至脊柱前方的距离;②心脏旋转角:在左心尖平面，椎体前缘垂线及其与心尖连线所形成的夹角;③胸骨凹陷深度:在胸骨最凹的水平面，前胸壁最高点与胸骨最低点的垂直距离。

1.2.2 手术方法 手术在气管插管静脉复合麻醉下进行。患儿仰卧，胸部垫起，常规消毒、铺巾。在胸廓凹陷最低点做标记，以直径2.5～3.0 mm的克氏针作为胸外支撑棒，将支撑棒依据患儿胸廓外形塑成弓形。于剑突处做一2 cm横切口，将剑突提起，进入食指分离胸骨后，推开胸膜至胸肋关节处。在漏斗的最低点标记处，用大圆针带10-0丝线于胸骨一侧的肋间隙紧贴胸骨穿入胸壁，在手指引导下，避开胸膜穿过胸骨后，至对侧同一肋间隙胸骨旁穿出胸壁，提起丝线并固定于支撑棒上。术中可依据胸廓外观即时调整支撑棒的弧度，以获得满意的胸廓外观。合并胃扭转的患儿，手术时首先采用上腹部横行手术切口纠正胃扭转后，自原手术切口同法分离胸骨后进行固定。

1.2.3 支撑棒设计 选择直径2.5～3.0 mm的克氏针为支撑棒，术中根据患儿胸廓外形大小及特点塑成弧形，两端各垂直折出5～6 cm的着力棒贴于胸壁，局部缠绕纱布以增加对胸壁的着力面积，减轻压迫性损伤。术中可依据胸廓外观即时调整支撑棒的弧度。

1.2.4 术后处理 患儿手术后均行心电监护，常规输液。术后每日行雾化吸入，稀释痰液，促进排痰。雾化吸入药物一般选用地塞米松、庆大霉素以及α-糜蛋白酶等，有时也可选用盐酸氨溴索等。该术式术后主要的并发症为气胸，主要因手术过程中于胸骨后推开胸膜时可能使胸膜受损。部分于术中可发现，及时抽气修补后症状消失。术后需密切观察患儿的呼吸状态、频率和节律，以及血氧饱和度的监测情况，并根据表现随时听诊，检查双肺呼吸音是否清晰、一致，有无鼻煽、口唇发绀等缺氧征，以便及早发现并作出处理。少量气胸可行胸腔穿刺。

2 结果

15例新生儿均顺利完成手术，无术中并发症。手术时间20～30 min，术中平均出血量＜5 mL患儿均未行输血。手术后10 d即可获得理想的矫形效果而去除支撑棒，疗效令人满意。随访3～24个月胸廓外型保持良好。术后平均住院8～12 d，无其他并发症及意外发生。5例合并肺炎者手术后症状得到迅速控制;1例合并胃扭转者手术后饮食即同正常同龄儿。

3 讨论

漏斗胸是最常见的胸壁畸形之一，可分为先天性漏斗胸和获得性漏斗胸。目前病因尚不明确，其中对胸骨软骨的超微结构和分子生物学缺乏了解是主要因素。现已发现父子和兄弟姐妹亲属中有胸壁畸形者漏斗胸发生率为20%～37%［2］。但是，一般认为漏斗胸是综合因素导致，如膈肌中心腱短缩［3］、呼吸道阻塞［4］、部分前方膈肌肌肉纤维化、骨和肋软骨发育障碍［5］、结缔组织病以及遗传因素等原因。

纠正漏斗胸的手术方式有多种，以往采用的手术方式包括Wada胸骨翻转术及其改良术式、Ravitch胸骨上举术及其改良术式，这类手术由于损伤大、时间长、手术效果欠佳、手术后的复发率较高，尤其是胸壁的顺应性(也就是胸壁的弹性)明显降低而很少使用。1998年Nuss博士首先报道采用微创手术修复漏斗胸即Nuss手术获得成功，以后的临床实践证实该方法具有良好的中、远期效果［6］。

目前，小儿外科的发展方向正趋向于“微创化”和主动修复，胎儿外科、新生儿外科则追求更早的发现和矫治畸形，使之尽快符合人体的解剖机能并达到生理平衡，故畸形矫正愈早愈好。Nuss认为6～12岁是手术的最佳时机，理由是此年龄段畸形多局限在肋软骨，肋骨受累较小，矫形后可按正常轮廓发育;另外漏斗胸对患儿有明显的心理影响，宜在学龄前矫正。较小患儿术后呼吸道管理难度大，不能主动排痰，容易出现呼吸道并发症、呼吸衰竭。有人认为本病的最佳手术年龄为3～6岁，理由是患儿3岁以前胸廓发育不稳定，术后反常呼吸重，恢复不如儿童期平稳;另小于3岁的婴幼儿有假性漏斗胸的可能，故手术不宜过早进行。国外Kevin等则认为，只要畸形严重，并有反复呼吸道感染，手术可提早到1～2岁进行。亦有人认为手术越早，外观和功能的恢复越好［7］。我们同意后两者的观点，年龄越小矫形效果越好。如本文6例新生儿，5例漏斗胸合并肺炎，出现呼吸浅快、鼻煽、三凹征、呻吟和紫绀，两肺有湿啰音，吸气时漏斗加深变大，反常呼吸明显，肺炎无法控制。急症行胸外悬吊固定术后，由于消除了反常呼吸、胸腔容积扩大、肺膨胀良好，从而肺炎症状得到迅速控制;1例合并急性胃扭转的患儿在胃复位的同时行胸外悬吊固定术，取得令人满意的效果。因此，我们主张新生儿期漏斗胸只要Haller指数＞3.25，尤其是同时合并肺炎而难以控制时，应及时行手术治疗，手术方式最好采用胸外悬吊固定术。有研究表明，常规漏斗胸患者年龄超过3岁早期修复是安全和有效的，并且能够避免畸形不对称的转化和提高患儿的生长潜力［8］。新的微创手术技术不分离肌肉及切骨，保留了软骨和胸壁的完整性，不存在发生胸壁收缩可能［9］。因此，我们建议及早修复漏斗胸，以避免不对称畸形的形成，并提高患儿的身体发育潜力。

先天性漏斗胸并非临床罕见，1岁之内患儿追述病史部分合并喉喘鸣，其与漏斗胸的因果关系有待进一步研究确定。漏斗胸合并肺炎及其他畸形时尽早手术治疗对于消除合并症具有重要临床价值，充分的术中矫形和良好的固定棒稳定性是疗效的保证。胸外悬吊固定术治疗新生儿及3个月之内的小婴儿漏斗胸能够短期矫正畸形，效果确切，避免了窒息性胸廓发育不良的产生，不会影响胸廓发育。对于没有合并症的婴幼儿漏斗胸，建议密切观察，推迟手术时间，防止假性漏斗胸可能。

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