腹腔镜下胆囊切除、精索静脉高位结扎联合手术23例体会

张李祥，刘传瑞，廖学俊，叶 刚

(1中国人民解放军第538医院，陕西汉中723102;2第三军医大学新桥医院)

胆囊疾病是临床普通外科的常见病，腹腔镜胆囊切除术组织损伤小，手术后患者康复迅速，是胆囊切除术的首选治疗方式［1］。精索静脉曲张是由于精索静脉回流受阻或瓣膜失效，血液反流引起血液淤滞，导致蔓状静脉丛迂曲扩张所引起［2，3］，是泌尿外科常见病。传统手术主要经腹股沟或腹膜外途径行精索静脉高位结扎术，患者损伤大、住院时间长、恢复慢。近年来，我们对23例胆囊结石合并精索静脉曲张患者采用腹腔镜下胆囊切除、精索静脉高位结扎联合手术，获得满意疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2002年1月～2014年3月解放军第538医院收治的结石性胆囊炎合并精索静脉曲张患者23例，年龄18～45岁、平均33岁。急性胆囊炎并精索静脉曲张2例，结石性胆囊炎并精索静脉曲张20例，胆囊息肉胆囊炎并精索静脉曲张1例。患者均有反复发作的右上腹痛史，并经B超检查确诊胆囊炎。精索静脉曲张左侧17例，右侧4例，双侧2例;以阴囊及下腹坠胀疼痛不适者就诊21例，以不育症就诊2例;术前均经彩色多普勒超声检查确诊，并排除继发性精索静脉曲张。

1.2 方法 患者术前均予以导尿管导尿，不置胃管。选用全身静脉吸入麻醉，取脐下缘切开皮肤，气腹针穿刺建立气腹，压力控制在12～14 mmHg，然后由此孔置入10 mm Trocar和腹腔镜。取头高足低位15°～20°，身体右侧抬高 15°，直视下完成剑突下、右锁骨中线的穿刺，必要时在右腋前线肋缘下4～5 cm处再穿刺一孔，置入器械后，先按操作常规切除胆囊，并将胆囊暂放置于右侧结肠旁沟髂窝处，缝合剑突下及右锁骨中线切口。患者再取头低脚高位20°～30°，在直视下于双侧麦氏点分别穿入5 mm Trocar作为操作通道。于内环上方找到呈蓝黑色的精索静脉(可通过牵拉患侧睾丸予以证实)，距内环上5 cm左右处沿精索血管表面剪开侧腹膜。游离精索血管4 cm以上，分别用4号丝线双重结扎，剪断血管，检查无遗漏的静脉及出血。再次检查胆囊窝处及胆囊三角部位有无渗血及胆漏，排空腹腔内气体，再次检查精索术野后，取出结肠旁沟处胆囊，退出操作器械结束手术。如为双侧病变同法处理对侧精索静脉。严密缝合脐下缘切口腹膜及白线层。用创口贴拉合切口，结束手术。术后应用抗生素预防感染。

2 结果

23例手术均顺利完成，平均手术时间为95 min，术毕第2日拔出导尿管可下床活动，住院时间为5～10 d。住院期间1例出现术后腹泻，1个月后痊愈;1例出现睾丸肿胀不适，3 d后缓解;1例出现阴囊及皮下气肿，2 d自行吸收。患者未出现术中、术后大出血，无损伤腹腔器官，无胆道损伤、切口感染等并发症。出院时患者腹部症状及阴囊不适症状全部消失，曲张的静脉明显减少或消失。随访1年患者曲张静脉体征均消失，无睾丸萎缩，2例不育症患者术后精液质量提高。

3 讨论

目前，LC已成为一种治疗胆囊良性疾患的首选手术方式［4］，基本取代了开腹胆囊切除术，成为治疗胆囊良性疾病的金标准。腹腔镜下精索静脉高位结扎术具有创伤小、恢复快、并发症少等优点，对于双侧病变及开放手术复发的患者更具优越性［5］。临床上，同时合并胆囊和精索静脉病变需外科处理者并不少见，在严格掌握手术指征和熟练腹腔镜操作技术下，一次麻醉同时行胆囊切除术和精索静脉高位结扎术具有重要的临床意义。

3.1 手术注意事项 ①腹壁穿刺孔的选择:由于手术需兼顾右上腹、下腹区域的操作，选择好各穿刺孔的位置有利于手术操作顺利进行;一般腹腔镜的镜孔选于脐下缘，可减少穿刺引起的内脏损伤。②手术顺序:术中先行胆囊切除术，然后行精索静脉高位结扎术;先期行胆囊切除术解决了患者的主要诉求，再行精索静脉手术时，可有足够的时间观察胆囊床及胆囊管三角处有无渗血和胆漏的发生，确保胆囊手术的万无一失。③切除胆囊的放置:手术切除胆囊应放置在右侧结肠旁沟，这样可以在缝合上腹部切口后，便于胆囊从脐孔取出。④避免过多钛夹夹闭血管:早期开展手术为了节约时间，可用钛夹夹闭血管;后期操作熟练，采用丝线结扎血管代替钛夹，更为安全可靠。⑤及时吸除残余CO2气体:腹腔镜下胆囊、精索静脉联合手术，由于手术时间相对延长，CO2气体的吸收相对增加，术后患者呕吐的概率增大，故常规术后用吸引器吸除残余CO2气体。⑥做好术前设计及术中配合:胆囊、精索静脉联合手术术前要设计好患者的体位，与麻醉师、护士沟通好体位的标准和要求，变换体位时要注意可能的意外情况，预防术中并发症。

3.2 严格掌握手术适应证和禁忌证 为了确保手术效果和安全，我们十分注重患者的选择和手术时机的把握。结石性胆囊炎并精索静脉曲张患者，我们主张同期行胆囊切除和精索静脉高位结扎术。急性胆囊炎、胆囊结石一般应在发病后48～72 h内手术，此时局部水肿粘连一般较轻，易操作［6］。对于急性胆囊炎症状轻、一般状况好又强烈要求手术的患者可以同期手术，本组有2例患者急性期行胆囊切除精索静脉高位结扎取得满意的效果。如果胆囊炎症较重，有较大范围的腹腔炎症，此时只能处理急性感染灶。对于急性发作48～72 h、术前B超提示胆囊壁厚度大于4 mm者，可先行保守治疗，再择期行手术并同期行精索静脉结扎术。对于伴胆囊颈结石嵌顿、急性坏死性胰腺炎的急性胆囊炎、与肝外胆管粘连致密的萎缩性胆囊炎、与肠道形成内瘘的胆囊炎等以开腹胆囊切除术为宜［7］。如果胆囊结石从未出现症状且胆囊形态良好，则无明确的胆囊切除指征，仅需随访即可［8］。精索静脉曲张在男性人群中发病率为10% ～15%，占男性不育症的40%，多见于左侧。其手术指征是:症状已影响日常生活或经非手术治疗不缓解;精索静脉曲张患者精液异常伴有不育;青少年精索静脉曲张患者，无论有无症状。

3.3 腹腔镜联合手术治疗胆囊炎、精索静脉曲张的优势 ①联合手术可以在一次麻醉中同时完成两种手术，治愈两种疾病，既能充分体现腹腔镜微创手术的特点，又充分拓展了手术的范围。②腹腔镜行胆囊、精索静脉联合手术可以全面了解腹部情况，排除引起静脉曲张的其他诱因，如腹腔肿瘤压迫等可能性;在行静脉曲张手术的同时观察盆腔及腹膜后的情况，便于发现和排除继发性静脉曲张。③手术切口小，避免腹部出现两个大的切口，减少瘢痕的形成，美容效果明显。④对于行精索静脉开放手术复发或有腹股沟手术史的患者，腹腔镜高位结扎术不受炎症粘连重、解剖层次不清的影响;对于双侧精索静脉曲张可同时处理，不需另作切口，操作方便，损伤小、恢复快，是行腹腔镜精索静脉高位结扎术的首选指征。⑤腹腔镜联合切除手术适用于开放手术处理困难患者，如过于肥胖患者，腹部脂肪较厚，开放手术暴露胆囊困难;再者由于脂肪掩盖，精索内静脉的属支寻找困难，易导致漏扎，腹腔镜手术解决了胆囊和精索静脉显露的不足。⑥腹腔镜联合手术可缩短患者住院时间，减少医疗费用，节约医疗资源。

［1］陈训如.微创胆道外科手术学［M］.北京:军事医学科学出版社，2000:2.

［2］李书新，谈洪星.腹壁浅静脉与精索静脉吻合治疗重度静脉曲张［J］.山东医药，2000，40(6):23-24.

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［5］Pointner J.腹腔镜精索静脉结扎术［M］//李金华.德国泌尿外科现状及进展.武汉:武汉出版社，2003:178.

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［7］Tuech JJ，Pessaux P，Regenet N，et al.Laparoscopic cholecystectomy in cirrhotic patients［J］.Surg Laparosc Endosc Percutan Tech，2002，12(4):227-231.

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