关节镜辅助下AO围关节解剖锁定钢板治疗胫骨平台重度粉碎骨折20例疗效观察

王兴龙，周自广，马东印，侯克东，陈 阳

(首都医科大学附属平谷医院，北京101200)

胫骨平台骨折是膝部的常见骨折，多系膝部受到较大暴力所致，常伴有膝部韧带等软组织损伤，病情较复杂，治疗困难。传统的大切口切开复位软组织损伤重，血运破坏严重，不仅不利于骨折的愈合，而且常导致膝关节疼痛、功能障碍［1］。2010年4月～2013年4月，我院采用关节镜辅助下AO围关节解剖锁定钢板治疗胫骨平台SchatzkerⅣ、Ⅴ、Ⅵ型骨折患者取得良好效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本文20例患者，男15例、女5例，年龄20～61岁、平均32岁。致伤原因:交通事故伤14例，重物砸伤2例，坠落伤4例。患者均为新鲜、闭合性胫骨平台骨折，按Schatzker分型:Ⅳ型(内侧髁骨折)7例，Ⅴ型(双髁劈裂骨折)11例，Ⅵ型(伴有干骺端骨折)2例。均在伤后4～8 d接受手术治疗，常规摄患膝关节正侧位X线片、膝关节CT行三维重建［2］

1.2 方法

1.2.1 关节镜检查 常规关节镜检查经膝关节前外侧和内侧入路，检查关节内半月板、关节囊、前后交叉韧带损伤情况及软骨面塌陷的程度和位置，根据镜检结果进行相应的关节腔内处理。

1.2.2 复位及固定 手术均采用经皮小切口技术(MIPPO技术)，Ⅳ型骨折采用前内侧切口，Ⅴ、Ⅵ型骨折采用内外侧双切口，切口间皮桥宽＞7 cm。通过牵引、推挤及被动屈伸膝关节使骨折达到初步复位，再以髌骨复位钳夹持复位，影响骨折复位的碎小骨折块应予取出。在关节面下方2～4 cm处作2 cm小切口，开1 cm ×1 cm皮质骨窗，插入骨膜起子或大六角改锥，撬拨塌陷关节面骨折块。关节镜监视下观察复位效果，使之达到解剖复位或接近解剖复位［3］，关节面下空腔处以自体髂骨或同种异体骨填塞、支撑关节面［4］，然后在关节面以下1～2 cm处横向钻入2～3枚2.0 mm克氏针临时固定骨折块，保持关节面软骨稍凸并高于正常关节面约2 mm［5］，必要时可以 4.5 mm 或 6.5 mm 空心螺钉固定。关节镜检查关节面平整，C型臂透视骨折复位良好后，沿胫骨向远端作一软组织隧道，将AO围关节解剖锁定钢板沿小腿内外侧肌下插入，钢板选择根据骨折分型结合镜下所见决定。通常Ⅳ型骨折采用AO内侧锁定钢板固定，Ⅴ型骨折采用AO外侧或双侧围关节钢板固定，Ⅵ型骨折采用AO双侧围关节钢板固定。1枚普通螺钉维持钢板位置并使钢板与骨面贴服，近端锁孔钻入1枚1.0 mm克氏针，关节镜监视是否进入关节，透视检查骨折复位及钢板位置满意(钢板顶点位于关节面下1 cm左右)后，关节镜监视下打入近端螺钉。近端4枚锁孔应尽量打满，长度应足够长，以利用AO围关节解剖锁定钢板近排螺钉的“竹筏”作用，充分“托”起及支撑关节面。然后拧入其余固定螺钉，充分活动膝关节，检查骨折是否稳定。最后经C臂X线机检查复位良好，彻底冲洗关节腔，放置负压引流管，关闭切口。

1.2.3 术后处理 术后即行股四头肌收缩及踝泵练习，第2日皮下注射低分子肝素抗凝及足底静脉泵预防下肢静脉血栓形成，48 h内拔出创口引流管，CPM辅助功能练习;常规应用广谱抗生素2 d，口服非甾体类消炎止痛药物1周;出院后每月定期门诊复查，术后12周扶拐不负重下地行走;术后24周可视骨折愈合情况自主不负重锻炼，期间禁止负重劳动或剧烈运动［6］;术后1年随访骨折处骨性愈合后可行内固定物取出。

2 结果

20例胫骨平台骨折患者术后行X线检查，骨折均达良好复位及稳固内固定，切口均Ⅰ期愈合，无感染、无大血管损伤，无骨筋膜室综合征等早期并发症发生。患者均获随访，随访时间12～24个月，平均18个月，骨折均达骨性愈合，愈合时间2.5～4.5个月，平均3.2个月。按照 HISS膝关节评分标准，优7例，良11例，中2例，优良率90%。

3 讨论

AO围关节解剖锁定钢板系统是近年来骨外科治疗中应用较广泛、效果较理想的新型内固定材料，有3.5 mm和4.5 mm两套系列，分为内侧、外侧及后内侧3种钢板，根据骨折类型可单独使用或结合使用。它适用于各种类型胫骨平台骨折，如胫骨内侧平台骨折，胫骨近端外侧和内侧骨折，胫骨平台+近端骨折，4.5 mm系列还可用于胫骨近端内侧平台和胫骨干骨不连和畸形愈合的固定。其主要优点有:①近端3～4枚螺钉构成“竹筏”技术，螺钉长度无限制，有利于支撑关节面;②螺钉靠近关节面置入;③3枚斜形锁定螺钉形成稳定的三角结构 ，斜形锁定螺钉可支持内侧胫骨平台;④骨干端的联合孔使植入螺钉的选择更加的灵活。该系统可配合MIPPO技术，采用小切口、接骨板皮下或肌下插入，避免了术中骨膜及软组织的广泛剥离，保持了骨折部位相对稳定的生物内环境，有利于切口及骨折正常愈合。

AO围关节解剖锁定钢板系统治疗胫骨平台骨折术中应注意以下事项:①塌陷骨缺损强调植骨充分、撬拨复位，以保证关节面的平整及防止后期塌陷，有时宁可高出关节面2 mm;对缺损大的塌陷，应取大块自体髂骨块或同种异体骨块，四周用松质骨夯实，以免复位丢失。②对于合并半月板及韧带损伤患者，能一期处理尽量一期解决;但对于交叉韧带损伤患者一定要注意确保骨道的强度，不可勉强。③对于SchatzkerⅤ、Ⅵ型骨折应用双钢板固定时，一定要保证钢板长度有差异，避免钢板远端位于同一水平形成应力集中，造成继发骨折。④胫骨平台粉碎性骨折多为较高能量损伤，灌注液会沿着骨干的骨折线渗入肢体远端加重肿胀，引起骨筋膜综合征。因此，治疗时应常规远端加用驱血带，术后密切观察，若发现骨筋膜室综合征可行深筋膜切开减压。

采用关节镜辅助下AO围关节解剖锁定钢板微创治疗胫骨平台重度粉碎骨折能直接提供良好的关节内视野，了解关节内其他结构损伤并作相应处理;对粉碎性骨折可行坚强内固定，避免复位丢失;同时患者术后早期即可进行功能锻炼，运动功能恢复良好。

［1］祝玉堂，张永强，蒋春雨，等.关节镜辅助下手术治疗胫骨平台骨折疗效观察［J］.山东医药，2010，50(47):76-77.

［2］陈滨，郭刚，张晟，等.关节镜辅助下LCP微创治疗胫骨平台SchatzkerⅠ、Ⅱ型骨折的临床效果［J］.中国矫形外科杂志，2009，17(6):401-403.

［3］翟云雷，于海洋，崔西龙，等.关节镜下治疗胫骨平台骨折的体会［J］.临床骨科杂志，2013，16(4):433-434.

［4］田孟强，王立德，张宇，等.关节镜下微创经皮钢板内固定治疗胫骨平台骨折29例疗效观察［J］.中国修复重建外科杂志，2009，23(8):921-924.

［5］张震，刘华水.关节镜下复位植骨术治疗胫骨平台塌陷骨折疗效观察［J］.山东医药，2011，51(22):68-69.

［6］杨俊，白杨，聂伟斌，等，围关节胫骨近端锁定钢板系统在胫骨粉碎性骨折治疗中的应用［J］.现代预防医学，2012，39(24):6510-6511.