负压封闭引流联合逆行腓肠神经营养血管皮瓣治疗儿童足跟软组织缺损*

康映泉 邱 宏 徐 迪

(福建省立医院小儿外科,福建 福州 350001)

儿童足跟部由于局部软组织少，外伤后常导致软组织缺损，合并跟腱断裂、缺损及跟骨外露、骨折，修复困难，是足踝损伤处理的难点。2010年 3月～2013年9 月我院收治12 例足跟部软组织缺损患儿，采用封闭式负压引流技术(vacuum sealing drainage，VSD )联合腓肠神经营养血管逆行皮瓣修复创面，临床效果良好。报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 男9例，女3例；年 龄4岁10个月～10岁2个月，平均7岁9个月。致伤原因：重物砸伤2例，车轮绞伤10例。受伤至入院时间4～10 h，平 均6.8 h。入院检查：足跟部创面均伴不同程度污染，软组织缺损范围为6 cm × 4 cm～9 cm × 6 cm。均伴跟腱外露，其中跟腱断裂10例，7例为部分断裂，3例为完全断裂。伴跟骨骨折3例；跟骨部分缺损1例。

1.2治疗方法 入院后急诊清创，清除挫伤严重组织及坏死组织，跟骨骨折予复位、克氏针内固定，跟骨缺损不作处理，断裂跟腱一期吻合。 取VSD材料修剪成与创面大小一致后，与创周缝合固定，生物半透膜封闭。以20～40 kPa负压持续吸引7～10d，视创面肉芽生长情况，部分病例采用第2疗程VSD治疗。待创面有新鲜肉芽组织生长后，去除VSD材料行皮瓣修复术。以腘窝中点至外踝与跟腱中点连线为皮瓣轴线，以外踝上约5cm处为皮瓣旋转点，根据创面受区形状设计为带蒂岛状皮瓣。按照设计切取皮瓣，连同深筋膜一并向远端锐性分离，保证腓肠神经营养血管包含在皮瓣内。切断并结扎从肌间隙或肌肉穿出的血管，逐步解剖至旋转点。切开旋转点至创面皮肤，保护浅筋膜层，向两端锐性分离皮肤，以明道移位修复创面。本组皮瓣切取范围为7cm×5cm～10cm×7cm。皮瓣下常规留置引流，24h后拆除。10例供区采用大腿前外侧中厚皮片游离植皮修复，2例采用Y- V皮瓣修复。

2 结 果

本组患儿均经1～2次VSD治疗后即行皮瓣修复术，1例皮瓣远端皮缘坏死，经清创换药后创面愈合，11例皮瓣顺利成活，创面Ⅰ期愈合。供区皮瓣及植皮均成活，切口Ⅰ期愈合。患儿均获随访，随访时间2～18个月，平均10个月。皮瓣外观略显臃肿，颜色红润，质地柔软，耐磨。

3 讨 论

足跟部损伤多由自行车、摩托车车轮绞伤引起，该类损伤软组织挫伤严重，常伴有跟腱外露、断裂甚至缺损以及跟骨外露、缺损，创面处理困难。传统换药治疗存在感染率高、跟腱及跟骨坏死率高、住院时间长、患儿承受痛苦大、术后足踝功能部分丧失等缺点。一期清创皮瓣修复创面存在感染风险大、皮瓣坏死率较高等缺点。我们采用一期VSD处理创面，二期应用逆行腓肠神经营养血管皮瓣修复足跟软组织缺损，取得了良好效果。

VSD技术于1992年由德国ULM大学的Fleischmann博士等人[1]首创，经过临床多年应用，现已成为治疗创伤、感染、溃疡等创面的标准治疗模式[2,3]。VSD技术应用于儿童患者具有如下优点：①促进肉芽生长，加快创面愈合，缩短治疗周期，减少对儿童生长发育及学习生活的不利影响。②减少疼痛刺激，减轻心理创伤。传统的清创、换药方法需要多次清创、更换辅料，给患儿及家长带来巨大痛苦。VSD治疗期间一般不需要更换敷料，可以大幅减少对患儿的疼痛刺激，减轻其心理创伤，也减轻家属和医护人员的护理负担。③减少创面感染。VSD技术将开放创面变为闭合创面，阻止外部细菌进入，并及时、充分引流渗液和坏死组织，减少感染机会。④操作简单，方法易行，易于推广。

由于足跟部位需要支持体重、行走活动及耐鞋袜的摩擦，创面修复有较高的要求，皮瓣修复是首先考虑的选择。儿童由于血管纤细，术后难以固定，游离皮瓣移植及交腿皮瓣一般不考虑。逆行腓肠神经营养血管皮瓣是修复足跟部创面的首选[4]，此皮瓣具有如下优点: ①解剖位置恒定，血管变异少，血供可靠，皮瓣成活率高；② 不损伤小腿主要血管，不需吻合血管，且皮瓣可获得较长蒂部，旋转灵活；③与与受区肤色、组织结构相似，外观影响小，皮瓣皮肤相对较厚、耐磨，利于术后行走；④ 皮瓣设计及操作简便，易掌握。

总之，负压封闭引流联合逆行腓肠神经营养血管皮瓣具有创面感染率低、皮瓣血运可靠、术后功能恢复好、供区损伤小、操作简便、患儿痛苦小等优点，是修复儿童足跟部软组织缺损的有效方法。

[1] Fleischmann W，Strecker W, Bombelli M. Vacuum sealing as treatment of soft tissue damage in open fractures[J].Unfallchirurg,1993,96(9):488-492.

[2] Braakenburg A, Obdeijn MC, Feitz R, et al. The clinical efficacy and cost effectiveness of the vacuum-assisted closure technique in the management of acute and chronic wounds: a randomized controlled tria[J]. Plast Reconstr Surg, 2006, 118(2):390-397.

[3] Polykandriotis E, KneserU, Kopp J, et al. Modified gloving technique for vacuum therapy in the hand[J]. Zentralbl Chir,2006,131 ( S1): S36-39.

[4] 李军,徐永清,徐小山.逆行腓肠神经筋膜皮瓣修复足踝部软组织缺损[J].中国修复重建外科杂志,2004,18(3)：189-191.