腔内隔绝术联合血管旁路移植术治疗主动脉夹层动脉瘤的临床价值及可行性研究*

谢先标 邱罕凡 陈 良 万曹华

(福建医科大学附属协和医院心血管外科，福建 福州 350001)

对于主动脉夹层动脉瘤患者采取血管旁路移植术联合腔内隔绝术，疗效较好，能使腔内隔绝术的手术适应证得以扩大[1，2]。主要对腔内隔绝术联合血管旁路移植术治疗主动脉夹层动脉瘤临床价值进行研究，探讨手术注意事项、手术指征以及手术时机，进而使临床治疗主动脉夹层动脉瘤疗效得到提高，具体分析如下。

1 资料与方法

1.1临床资料 选取从2011年6月到2013年6月收治的20例主动脉夹层动脉瘤患者，其中有8例女性患者，12例男性患者，年龄在40岁到79岁，平均为(62.25±6.20)岁。全部患者都有高血压，没有采取抗高血压的相关治疗，存在剑突下或者是胸背部疼痛。在入院时采取心电图检查：6例正常，7例肢导联低电压，7例慢性前壁心肌缺血。手术以前全部患者都通过磁共振血管成像、超声心动图以及CT血管造影确诊主动脉夹层动脉瘤，并将破口位置、左锁骨下动脉位置以及夹层剥离程度，其中，5例夹层剥离延伸至左颈总动脉根部，8例破口距离左锁骨下动脉小于15 mm，7例破口距离左锁骨下动脉大于15 mm。

1.2方法 本组患者中，5例直接封闭左锁骨下动脉；10例行腔内隔绝术联合血管旁路移植术，其中1例无名动脉-左颈总动脉、3例左侧颈总动脉-左锁骨下动脉连接、5例右颈总动脉—左颈总动脉连接、1例左颈总动脉—左椎动脉连接，手术1 d到2 g以后采取腔内修复手术。破口距离左锁骨下动脉大于15 mm3例患者采取腔内隔绝术。腔内移植物：6例Dacron人工血管、4例人造血管采用内置环GORE-TEXINTERING人工血管、4例Talent覆膜支架(Mrdtronic公司 美国)、6例Hercules覆膜支架(微创医疗器械上海有限公司)。入路：腹膜后髂总动脉3例，股动脉7例，逆行做主动脉造影，对破口以及左锁骨下动脉位置进行标记，对于已经采取血管旁路移植术患者将无名动脉或者术后颈总动脉位置标记出来。在完成测量与定位以后，在病变位置引入带膜血管内支架，在标记定位以后将带膜支架缓慢的释放，在释放支架期间将血压控制在80mmHg左右，完成释放后造影对支架封堵状况做详细了解。

2 结 果

采取腔内隔绝术联合血管旁路移植术患者，手术以后恢复情况较好，手术1 d到2 g以后采取腔内修复手术，患者均顺利完成，在手术7 d到10 d以后出院，无死亡情况。其中有1例患者入院完成第一次造影以后有记性肾功能衰竭症状出现，在三次血液透析以后好转，然后顺利完成腔内隔绝术与血管旁路移植术。在本组患者中，共12只血管带膜支架，长度在38 mm到45 mm。在出院以爱你采取CT扫描，没有内漏情况。对患者进行6个月到24个月的随访，其中胸痛患者1例，采取对症处理以后症状缓解，其他患者情况良好，没有夹层剥离或者是内漏状况。

3 讨 论

根据主动脉夹层动脉瘤发病时间分为慢性期与亚急性期[3,4]。急性期夹层动脉瘤由于血管壁组织发生水肿，容易出现血管损伤，移植物不适用。研究表明，对于药物难以控制以及持续夹层剥离患者，可以在急性期采取腔内隔绝术，但不能应用球囊扩张。

目前，破口距离锁骨下动脉达到1.5 cm患者可以采取腔内隔绝术。随着同血管旁路移植术的联合应用，手术指征得到扩大。破口距离左锁骨.下动脉小于15mm，只需双侧的椎动脉对称发育，并且Willis环完整性较好，左锁骨下动脉的开口通常不会引发锁骨下动脉盗血综合征[5]。在以下几种情况中，对于覆盖的左锁骨下动脉开口可以采取椎动脉或者是左锁骨下动脉到左颈总动脉转流手术：右颈动脉与右头臂干狭窄或者是发育不良；夹层动脉瘤对左锁骨下动脉近端产生累及；对侧椎动脉狭窄或者是发育不良；左乳内动脉采取旁路移植术。

采取腔内隔绝术过程中需要注意的相关事项：手术以前，要按照增强的CT对主动脉直径进行测量，并选取移植物；对于有严重髂外动脉弯并且钙化或者是股动脉直径在7mm以下患者，可以通过髂总动脉入路，甚至可以通过腹主动脉入路。对于主动脉夹层，一般认为，只要将主动脉破口覆盖便可，对于慢性夹层，可以将全部瘤体覆盖。在完成造影以后，手术期间尽量不要将手术床或者是球管移动。在释放移植物期间，应该将收缩压控制在80mmHg左右，避免在释放的过程中移植物发生移位。在完成移植物释放以后，使用三叶球囊扩张移植物，避免受到血流冲击产生移位。如果再次造影显示出现内漏情况，可以使用球囊进行扩张，扩张以后如果仍然存在血液流进夹层的情况，可以使用移植物进行再次覆盖。

目前采取腔内隔绝术后，住院死亡概率能达到1%到10%。在完成腔内隔绝术以后，需要定期对患者进行随访，对患者夹层动脉瘤改变、移植物是否移位以及是否存在继发性内漏等情况进行详细了解。随访的时间为患者出院以前与出院以后的6个月。一旦发生主动脉扩张、主动脉夹层剥离或者是内漏等情况，需要再次采取手术或者是腔内隔绝术进行治疗，对于有胸痛但是没有剥离的患者可以定期进行随访。总而言之，腔内隔绝术疗效理想、术后恢复较快、对患者造成创伤小，对于主动脉夹层动脉瘤采取血管旁路移植术联合腔内隔绝术，能使腔内隔绝术适应证得以扩大。

[1] 白韬, 邓盛, 熊荣生, 等. 腔内隔绝术合并杂交手术治疗主动脉夹层动脉瘤[J]. 吉林医学, 2011, 12(17):100-102.

[2] 邬晓臣, 张近宝, 欧阳辉, 等. 主动脉夹层动脉瘤的杂交外科治疗[J]. 实用医院临床杂志, 2011, 09(05):122-124.

[3] 陈卓, 丁文彬, 袁瑞凡, 仲崇俊, 陆晨希. 国产一体式分叉型覆膜支架治疗腹主动脉瘤的临床评价[J]. 实用临床医药杂志, 2011, 10(03):299-302.

[4] 郭飞杰, 李晓东, 郭德和, 刘旭东. 腔内隔绝术治疗主动脉夹层动脉瘤107例分析[J]. 中国介入心脏病学杂志, 2010, 04(02):187-189.

[5] 杨谦, 邱风, 单忠贵, 廖崇先, 朱鹏. 腔内隔绝术治疗Stanford B型主动脉夹层的近期疗效分析[J]. 临床心血管病杂志，2010，11：658-660.