输尿管管路封堵器在输尿管镜气压弹道碎石术中的应用*

李旵灿

(安徽省第二人民医院泌尿外科，安徽 合肥 230041)

输尿管结石是泌尿系较常见的疾病， 输尿管镜(ureteroscopy， URS) 是处理该类疾病的有效手段[1].但在进行输尿管结石术中有时会发生结石碎片移位 甚至漂移进入肾集合系统 给治疗带来不少困难， 随着更高效的腔内器械不断发展 输尿管结石的清除率和安全性得到很大提高。回顾性分析我院 2013 年6 月至2014 年3 月66例采用URS治疗输尿管结石患者的资料，其中URS术中应用管路封堵器34 例 ，未使用32 例， 比较两组疗效及安全性， 现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 收集2013年6月至2014年3月66例行URS治疗输尿管结石患者资料， 其中URS术中应用管路封堵器34 例 (A组) 未使用32 例 (B组) 两组患者性别、年龄、结石大小、肾积水程度等比较差异均无统计学意义P>0.05) 见表1。

1.2器械和方法 英诺伟TMIVX—SCl0输尿管管路封堵器由叶片、导丝、外管以及手柄组成。叶片由医用级TPU材料制成，表面有亲水性润滑涂层；外管由医用级Pebax和304不锈钢材料制成；导丝由医用304不锈钢材料制成。使用该输尿管管路封堵器的内窥镜通道直径需大于F3。术中使用Wolf F8/9.8输尿管镜，直视下安置超滑亲水导丝后沿导丝进镜，探及结石。将管路封堵器远端至叶片部位浸入生理盐水中约5～10 秒，使管路封堵器亲水涂层润湿。而后将叶片在展开状态下插入内窥镜工作通道，直到管路封堵器的前端伸出内窥镜。推送管路封堵器完全超越结石后轻轻将手柄往后拉，直至手柄后退后卡锁到位，以确保形成完全的封堵状态。固定结石后使用气压弹道完全击碎结石至直径2 mm以下，并在内窥镜观察下．缓慢向外牵拉封堵器，将结石碎片拖出输尿管开口直至膀胱。最后将手柄缓慢前推．直至卡锁到位，以内窥镜观察，确保管路封堵器叶片完全展开后，通过内窥镜通道退出体外，或同内窥镜一起退出体外。所有患者术后留置双J管4周。术后4周复查KUB或泌尿系B超，残留结石直径大于4 mm为有意义的结石残留。

表1 两组患者性别、年龄、结石大小、肾积水程度比较

1.3统计学方法 采用SPSS 13.0 统计软件 两组手术时间、住院时间差异比较采用t检验。结石清除率、并发症发病率组间比较采用χ2检验。

2 结 果

66 例URS手术均获得成功， 无手术失败或中转开放手术的病例。34 例管路封堵器均安置顺利 ，两组术中均无出现输尿管穿孔或输尿管粘膜撕脱等严重并发症。A、B两组输尿管中上段结石清除率分别为94.7% (18/19)和83.3% (15/18)， 手术时间分别为( 31±4)min 和( 41±3)min， 差异均有统计学意义 (P<0.05)。两组住院时间分别为 (3.2±0.4) d 和( 3.2±0.5) d ，并发症发生率分别为10.5% (2/19)和11.1% (2/18) 差异无统计学意义(P>0.05)。A、B两组输尿管下段结石清除率均为100% ，两组均无并发症发生。 手术时间分别为( 21±4)min 和( 21±3)min，住院时间分别为 (3.2±0.4) d 和( 3.2±0.5) d 。差异无统计学意义(P>0.05)， A组手术并发症包括：严重出血伴 术后发热2 例， B组手术并发症包括：严重出血2 例。 经抗炎对症治疗后痊愈。

3 讨 论

输尿管镜下气压弹道碎石过程中结石漂移及碎石后结石碎片无法取净是该技术的重要缺陷[2]。漂移的结石常常因为碎片过大而需要进一步外科处理，如输尿管软镜碎石术、输尿管软镜下套石术或ESWL。，不仅增加患者痛苦，延长手术时间，更增加术后感染发热的风险和医疗成本。更重要的是残留结石碎片将成为新的成石核心，继发上尿路感染与肾绞痛，给患者带来更多痛苦。因此，减少术中结石漂移，增加结石清除率是输尿管镜碎石术的核心问题。为减少输尿管镜碎石术中结石漂移，泌尿外科医生采用术中降低逆行冲洗灌注压、采用头高脚低位等诸多办法。但疗效均不明显[3]。因此 如何减少URL术中结石漂移提高结石清除率 缩短手术时间 减少手术并发症发生成为当前临床研究的重点。

英诺伟TM输尿管管路封堵器是一种防止结石漂移装置 由叶片、导丝、外管以及手柄组成。 叶片由医用高分子材料制成， 表面有亲水性润滑涂层，外管和导丝由医用高分子材料和医用合金材料制成。 叶片质地柔软 亲水性好 对输尿管壁损伤小 碎石时能很好地封堵输尿管防止结石上移， 从而固定好结石， 起到原位碎石的作用。 另外 在碎石结束后将结石碎片直接拖出输尿管腔道 能快速、即时清除结石 避免反复钳取碎石的机会及减少输尿管镜的来回刺激 缩短手术时间，提高输尿管镜下碎石的无石率，减少术后患者排石引起的疼痛。本研究结果显示：输尿管中上段结石A组清除率高于B组；手术时间少于B组 ，差异有统计学意义。 这是由于未用管路封堵器封堵输尿管， 在碎石过程中结石碎片易漂移进入肾集合系统， 特别是结石上方扩张明显的输尿管。漂移的结石常常因为碎片过大而需要进一步外科处理，如输尿管软镜碎石术、输尿管软镜下套石术或ESWI，甚至改为经皮肾镜取石术， 从而增加手术时间，降低结石取净率。两组住院时间、并发症发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。对于末端结石两组在清除率、手术时间、住院时间、并发症发生率等均无统计学差异。这是由于末端结石碎石过程中通过采用术中降低逆行冲洗灌注压、头高脚低位等办法后碎石，即使不用管路封堵器封堵输尿管,碎石也不易漂移进入肾集合系统。

关于如何使用好输尿管封堵器， 笔者的体会如下：1) 当输尿管镜置入到结石下方后， 应观察好封堵器通过结石的部位，一般选择有间隙的部位，对于嵌顿性结石， 可先用气压弹道于结石侧面打开一通道， 以便于封堵器通过，封堵器使用前应浸泡5～10 s，以便于封堵器叶片紧贴输尿管通过结石，封堵器通过结石的过程要轻柔进行， 以免造成结石的移位。2) 输尿管上段往往积水扩张， 通过结石部位的封堵器要适当的向外牵拉， 以固定好结石，术中管路封堵器应固定妥当后不要随意移动 以防结石碎片漂移进入肾集合系统。 3)碎石时应将结石粉碎至2 mm以下 利于直接将碎石拖出至膀胱， 避免较大碎石片损伤输尿管粘膜等情况发生。 4)回收管路封堵器时动作宜轻柔缓慢进行 若结石拖拽过程中感觉有阻力 可先将叶片完全展开再退出 以免发生输尿管撕脱等。

总之，输尿管管路封堵器是固定结石的有效方法之一， 操作简单、方便， 能有效减少URS术中结石上移 ，提高结石清除率 ，缩短手术时间， 不增加手术并发症。对输尿管中上段结石疗效较好，在输尿管末端结石中应用意义不大,值得临床推广应用。

[1] 那彦群. 中国泌尿外科疾病诊断治疗指南(2011版)[M]．北京：人民卫生出版社，2009：254-255.

[2] LEE H, RYAN T, TEICHMAN J M , et al. Stone retropulsion during holmium: YAG lithotripsy[J].J Urol ,2003 ,169 (3 ):881-885.

[3] Dretler S P．Ureteroscopy for proximal ureteral cal—culi：Prevention of stone migrationl[J].J Endourol,2000，14：565-567．